Từ 1/7/2025 xin nghỉ đi khám bệnh có được hưởng bảo hiểm không?

Sức khỏe vẫn luôn là vốn quý báu nhất của mỗi người lao động. Khi cơ thể phát ra tín hiệu cảnh báo, xin nghỉ phép để thăm khám trở thành nhu cầu thiết yếu mà nhiều người đang đối mặt. Tuy nhiên, mối quan tâm hàng đầu của người lao động luôn là: “Nghỉ đi khám bệnh có được hưởng bảo hiểm không?”. 

Câu hỏi này không chỉ liên quan đến quyền lợi tài chính mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định chăm sóc sức khỏe của hàng triệu người. Việc làm sáng tỏ quy định này không chỉ đảm bảo quyền lợi chính đáng của người lao động. Nó còn giúp họ chủ động hơn trong việc bảo vệ sức khỏe mà không phải lo lắng về những ảnh hưởng đến thu nhập.

Cùng Rabbit Care tìm hiểu tất cả trong bài viết dưới đây!

1. Xin phép nghỉ đi khám bệnh có được hưởng bảo hiểm không?

Việc này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt là lý do nghỉ và hình thức khám chữa bệnh. Trước tiên, cần phân biệt rõ giữa việc “đi khám bệnh” và “nghỉ ốm đau”. Nếu đi khám bệnh mà không có chỉ định nghỉ của bác sĩ thường không thuộc diện được hưởng trợ cấp ốm đau từ bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, nếu sau khi khám, bác sĩ chỉ định nghỉ dưỡng bệnh và cấp giấy nghỉ, người lao động sẽ được hưởng chế độ ốm đau theo quy định.

Từ ngày 01/07/2025, theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024, người lao động đi khám bệnh được hưởng chế độ ốm đau ngay cả khi chỉ nghỉ làm nửa ngày. Đây là điểm mới so với quy định hiện hành chỉ được hưởng khi nghỉ trọn ngày.

Theo quy định hiện hành tại Luật Bảo hiểm xã hội, người lao động chỉ được hưởng chế độ ốm đau nếu:

• Bị ốm đau hoặc tai nạn không phải do tai nạn lao động;

• Phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế;

• Có tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc.

Người lao động khi đi khám cần lưu ý xin giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở y tế có thẩm quyền cấp. Đây là điều kiện bắt buộc để được thanh toán chế độ ốm đau. Giấy chứng nhận này sẽ ghi rõ thời gian được phép nghỉ, từ đó làm căn cứ tính trợ cấp.

Ví dụ:

Anh Nam đang tham gia BHXH bắt buộc. Anh Nam bị sốt siêu vi, phải nghỉ làm 3 ngày có xác nhận của bệnh viện quận. Vậy lúc này, nghỉ đi khám bệnh có được hưởng bảo hiểm không? Có, nếu anh nộp giấy tờ cho công ty và được cơ quan BHXH duyệt chi trả tiền ốm đau theo mức lương và số ngày nghỉ thực tế.

>>> Tìm hiểu về Những điều cần biết về chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1.1. Những điểm mới từ ngày 1/7/2025

Theo Luật Bảo hiểm xã hội sửa đổi, có hiệu lực từ 1/7/2025, chế độ ốm đau có một số thay đổi quan trọng như:

• Nghỉ ốm nửa ngày cũng được hưởng trợ cấp

Trước đây chỉ tính từ 1 ngày trở lên, nhưng từ 1/7/2025, người lao động nghỉ ốm nửa ngày có giấy tờ hợp lệ cũng được chi trả theo tỷ lệ ngày công.

• Không còn giới hạn tối đa 180 ngày trong năm

Trước đây, người lao động chỉ được nghỉ ốm tối đa 180 ngày/năm. Sau mốc 1/7/2025, giới hạn này được bỏ, tuy nhiên mức hưởng sẽ giảm dần nếu nghỉ dài hạn.

• Thời gian nghỉ được tính linh hoạt hơn

Chế độ nghỉ sẽ tính theo số ngày nghỉ thực tế có giấy chứng nhận hợp pháp, kể cả nghỉ không liên tục.

1.2. Trường hợp nghỉ đi khám bệnh không được bảo hiểm chi trả

Dù đã tham gia BHXH, người lao động sẽ không được thanh toán nếu rơi vào các trường hợp sau:

• Tự nghỉ việc không có giấy xác nhận từ cơ sở y tế;

• Bị ốm nhưng vẫn đi làm, không nghỉ việc thực tế;

• Nghỉ khám sức khỏe định kỳ, khám thai (được tính ở chế độ thai sản);

• Nghỉ để điều trị bệnh do tai nạn lao động (được chi trả theo chế độ khác);

• Nghỉ do sử dụng rượu bia, chất kích thích gây ra bệnh lý.

Để hiểu rõ hơn về nghỉ đi khám bệnh có được hưởng bảo hiểm không, hãy tìm hiểu các điều kiện bảo hiểm bên dưới đây.

>>> Tìm hiểu về Hủy hợp đồng bảo hiểm nhân thọ được không? Quy trình là gì?

2. Điều kiện được hưởng bảo hiểm chế độ ốm đau

Để được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội, người lao động cần đáp ứng đồng thời các điều kiện quan trọng sau:

• Bị ốm đau, tai nạn (không phải tai nạn lao động) và phải nghỉ việc.

• Có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện hoặc hồ sơ y tế hợp lệ từ cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền.

• Còn đang trong thời gian tham gia BHXH, hoặc đã nghỉ việc nhưng chưa quá 15 ngày kể từ ngày chấm dứt HĐLĐ (theo quy định hiện hành).

• Đối với trường hợp nghỉ để chăm con dưới 7 tuổi bị ốm, phải có giấy tờ chứng minh tình trạng bệnh của con và mối quan hệ cha mẹ hợp pháp.

3. Mức hưởng khi nghỉ đi khám bệnh được bảo hiểm chi trả

Theo quy định hiện hành và tiếp tục được áp dụng từ ngày 1/7/2025, mức hưởng chế độ ốm đau được xác định như sau:

• Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường: Mức hưởng mỗi ngày bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ chia cho số ngày làm việc trong tháng.

• Người làm nghề nặng nhọc, độc hại hoặc làm việc trong môi trường đặc biệt: Có thể được nghỉ dài ngày hơn, nhưng mức hưởng vẫn là 75%, không thay đổi về tỷ lệ.

Hiện nay, thời gian nghỉ để hưởng chế độ ốm đau được tính theo số ngày thực tế nghỉ việc, bao gồm cả:

• Nghỉ liên tục hoặc không liên tục;

• Nghỉ nửa ngày (chỉ áp dụng từ 1/7/2025 trở đi);

• Nghỉ theo đợt điều trị hoặc theo lịch tái khám, miễn có giấy xác nhận của cơ sở y tế hợp pháp.

Trước 1/7/2025, chỉ những ngày nghỉ trọn ngày mới được tính hưởng chế độ. Sau thời điểm này, luật mới công nhận cả các trường hợp nghỉ không trọn ngày, mở rộng đáng kể phạm vi quyền lợi cho người lao động.

Ví dụ:

Chị Linh làm kế toán tại một công ty dịch vụ, mức lương đóng BHXH là 12 triệu đồng/tháng, làm việc 26 ngày/tháng. Chị nghỉ đi khám bệnh 1 ngày có được hưởng bảo hiểm không? Trường hợp này, nếu chị có giấy nghỉ hưởng BHXH hợp lệ, thì:

Mức hưởng mỗi ngày = (12.000.000 x 75%) / 26 = 346.154 đồng.

Nếu chị chỉ nghỉ nửa ngày, từ 1/7/2025 vẫn được chi trả:

Mức hưởng nửa ngày = 346.154 / 2 = 173.077 đồng.

Những điểm cần lưu ý về mức hưởng bảo hiểm khi nghỉ đi khám bệnh 

• Không có hệ số tăng lương BHXH khi nghỉ ốm

Mức hưởng luôn cố định ở mức 75%, không phụ thuộc vào số năm tham gia BHXH hay ngành nghề, trừ khi nghỉ thai sản, tai nạn lao động (được tính theo chế độ khác).

• Người lao động có nhiều hơn 1 hợp đồng lao động và đóng BHXH tại nhiều nơi

Mức hưởng sẽ tính trên tổng mức lương đóng BHXH của tất cả các đơn vị (nếu đủ điều kiện).

• Thời gian nghỉ ốm không bị trừ vào phép năm

Trường hợp này, người lao động cần đảm bảo thủ tục hồ sơ rõ ràng để được cơ quan BHXH chấp thuận.

>>> Tìm hiểu ngay Tổng hợp các loại bảo hiểm hiện nay ở Việt Nam năm 2025

4. Quy trình nhận bảo hiểm chế độ ốm đau

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ đúng quy định

Trước hết, người lao động cần chuẩn bị bộ hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ốm đau. Nghỉ đi khám bệnh có được hưởng bảo hiểm không phụ thuộc vào các loại giấy tờ sau:

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (theo mẫu của Bộ Y tế), hoặc giấy ra viện, phiếu điều trị nội trú, giấy xác nhận tái khám… từ cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền;

• Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập theo Mẫu 01B-HSB;

• Bản sao chứng minh nhân dân/Căn cước công dân (chỉ khi được yêu cầu bổ sung);

• Trường hợp nghỉ để chăm con ốm: cần thêm giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh của con.

Lưu ý: Giấy chứng nhận nghỉ việc phải đúng mẫu, có chữ ký, đóng dấu rõ ràng và ghi đầy đủ thời gian nghỉ. Nếu nghỉ nhiều đợt thì mỗi đợt cần có giấy tờ riêng.

Bước 2: Nộp hồ sơ đúng nơi, đúng thời hạn

Hồ sơ sẽ được nộp theo hai cách tùy vào tình trạng lao động:

Trường hợp đang làm việc tại doanh nghiệp

• Người lao động nộp giấy tờ cho bộ phận nhân sự của công ty;

• Doanh nghiệp có trách nhiệm lập danh sách và gửi hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi doanh nghiệp đăng ký tham gia;

Thời hạn nộp: 10 ngày làm việc kể từ ngày người lao động có đầy đủ giấy tờ.

Trường hợp nghỉ việc, chấm dứt hợp đồng lao động

Người lao động nộp trực tiếp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cư trú;

Thời hạn nộp: trong vòng 6 tháng kể từ ngày nghỉ ốm có xác nhận của bệnh viện.

Ví dụ: Chị Minh bị viêm phế quản nặng, phải nghỉ 5 ngày theo chỉ định của bệnh viện. Chị nộp giấy nghỉ ốm đúng mẫu cho phòng nhân sự công ty vào ngày đi làm lại. Công ty tổng hợp danh sách, gửi cơ quan BHXH trong 1 tuần sau đó. Sau khoảng 10 ngày làm việc, tiền trợ cấp được chuyển vào tài khoản cá nhân của chị.

Bước 3: Cơ quan BHXH xử lý và chi trả

Sau khi tiếp nhận hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ tiến hành các bước:

• Kiểm tra, đối chiếu thông tin: xác minh tính hợp lệ của giấy tờ và thời gian nghỉ;

• Tính toán mức hưởng: dựa trên tiền lương đóng BHXH và số ngày nghỉ;

• Chi trả trợ cấp: trực tiếp vào tài khoản của người lao động, hoặc thông qua doanh nghiệp nếu thỏa thuận như vậy.

Thời hạn giải quyết hồ sơ: tối đa 6 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Ví dụ:

Anh Hùng bị thoái hóa đốt sống cổ, điều trị theo đợt mỗi tháng 2 ngày. Từ 1/7/2025, tất cả ngày nghỉ (dù chỉ nửa ngày/lần) đều được tổng hợp và chi trả nếu có chứng từ hợp lệ.

>>> Đừng bỏ qua Bảo hiểm phi nhân thọ là gì? Các đặc điểm, quyền lợi nổi bật

5. FAQs về nghỉ đi khám bệnh có được hưởng bảo hiểm không