Mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm không? Giải đáp chi tiết

Trong quá trình khám chữa bệnh, chi phí luôn là mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhân và gia đình. Đặc biệt, với sự phát triển của y học hiện đại, nội soi ngày càng phổ biến nhờ những ưu điểm vượt trội như ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, giảm nguy cơ biến chứng. 

Tuy nhiên, không ít người vẫn băn khoăn liệu mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm hay không, và nếu có thì mức hưởng ra sao. Rabbit Care sẽ giúp bạn hiểu rõ các quy định, quy trình thanh toán sẽ giúp người bệnh an tâm điều trị mà không phải lo lắng về tài chính.

1. Mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm hay không?

Theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) Việt Nam, các dịch vụ kỹ thuật, bao gồm phẫu thuật nội soi, nằm trong danh mục được quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên, mức thụ hưởng phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

• Loại hình phẫu thuật và danh mục kỹ thuật: Một số kỹ thuật nội soi đặc thù, như phẫu thuật nội soi có sử dụng robot, có thể không được BHYT chi trả do chưa nằm trong danh mục được phê duyệt. 

• Tuyến bệnh viện: Nếu bệnh nhân khám và điều trị đúng tuyến, BHYT sẽ chi trả theo mức quy định. Ngược lại, nếu khám chữa bệnh trái tuyến, mức hưởng sẽ giảm xuống.​

• Dịch vụ theo yêu cầu: Nếu bệnh nhân lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc các tiện ích bổ sung, phần chi phí này thường không được BHYT thanh toán.

Ví dụ: Một bệnh nhân thực hiện mổ nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Xanh Pôn với tổng chi phí 19.806.928 đồng. Thì lúc này, mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm không? Bao nhiêu? Trường hợp này, BHYT thanh toán 5.035.696 đồng, phần còn lại bệnh nhân tự chi trả. Nguyên nhân là bệnh nhân đã sử dụng dịch vụ phẫu thuật theo yêu cầu loại II với chi phí 10.000.000 đồng, không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

>>> Tìm hiểu về Mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu? Mức đóng là bao nhiêu? (2025)

2. Các lợi ích khi mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm

Mổ nội soi là một phương pháp phẫu thuật hiện đại, ít xâm lấn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu biến chứng. Cho nên, nó đã trở thành lựa chọn phổ biến với nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống. Vậy, chi tiết về các quyền lợi bảo hiểm khi thực hiện mổ nội soi là gì?

2.1. Giảm gánh nặng tài chính

Người bệnh có thẻ BHYT sẽ được hưởng quyền lợi thanh toán với mức độ bao phủ khác nhau tùy thuộc vào tuyến khám chữa bệnh và loại thẻ bảo hiểm.

Cụ thể, khi người bệnh khám đúng tuyến, tỷ lệ thanh toán của BHYT có thể lên đến 100% đối với một số đối tượng ưu tiên. Đối với các đối tượng thông thường, mức chi trả thường dao động từ 80% đến 95% chi phí điều trị. Trường hợp khám trái tuyến, mức thanh toán sẽ thấp hơn, khoảng 40% đến 60% tùy theo quy định cụ thể của từng cơ sở y tế.

Mỗi loại phẫu thuật có mức giá khác nhau theo quy định của Bộ Y tế, và mức thanh toán bảo hiểm sẽ dựa trên bảng giá này. Các loại phẫu thuật nội soi được bảo hiểm chi trả là:

• Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
• Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm
• Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
• Phẫu thuật nội soi sỏi thận
• Phẫu thuật nội soi viêm xoang
• Phẫu thuật nội soi cắt tử cung

Điều kiện để được thanh toán bảo hiểm khi mổ nội soi

• Thời gian tham gia bảo hiểm y tế phải đủ theo quy định: thông thường là liên tục từ 30 ngày trở lên đối với điều trị nội trú. Điều này nhằm đảm bảo tính công bằng và tránh tình trạng lợi dụng chính sách. 

• Người bệnh phải tuân thủ quy trình khám chữa bệnh, có giấy chuyển viện hợp lệ nếu chuyển tuyến điều trị. Trường hợp cấp cứu được miễn giấy chuyển tuyến nhưng cần có xác nhận tình trạng cấp cứu từ cơ sở y tế.

• Các thủ tục hành chính phải đầy đủ theo quy định: như đăng ký khám bệnh, xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn hạn sử dụng, và giấy tờ tùy thân.

2.2. Tiếp cận kỹ thuật hiện đại

BHYT chi trả cho phép bệnh nhân tiếp cận với các phương pháp điều trị tiên tiến, nâng cao hiệu quả chữa bệnh và rút ngắn thời gian hồi phục. Phẫu thuật nội soi có sử dụng robot là phương pháp hiện đại, mang lại hiệu quả cao trong nhiều trường hợp phức tạp. 

Cụ thể, nếu một ca phẫu thuật nội soi thông thường có giá 30 triệu đồng và được bảo hiểm chi trả 80% (24 triệu đồng), nhưng khi sử dụng robot với chi phí lên đến 90 triệu đồng. Lúc này, mổ nội soi có được thanh toán bảo hiểm không? Câu trả lời là bảo hiểm vẫn chi trả 24 triệu đồng, người bệnh tự chi trả 66 triệu đồng còn lại.

2.3. Khuyến khích khám chữa bệnh đúng tuyến

Việc BHYT chi trả đầy đủ cho các dịch vụ nội soi khi khám chữa bệnh đúng tuyến khuyến khích bệnh nhân tuân thủ quy định, giúp hệ thống y tế hoạt động hiệu quả hơn. Mặc dù BHYT đã hỗ trợ đáng kể chi phí mổ nội soi, nhưng vẫn còn nhiều khoản chi phí phát sinh người bệnh phải tự chi trả như:

• Chi phí nằm viện tại phòng dịch vụ vượt mức quy định
• Chi phí thuốc, vật tư y tế ngoài danh mục được bảo hiểm chi trả
• Phần chênh lệch giá giữa bệnh viện tư và mức giá quy định của nhà nước

Để giảm gánh nặng tài chính, bạn nên chọn tham gia bảo hiểm sức khỏe tư nhân bổ sung. Các sản phẩm bảo hiểm này thường bao gồm quyền lợi chi trả phẫu thuật, với mức bồi thường có thể lên đến hàng trăm triệu đồng mỗi năm, giúp trang trải phần chi phí mà BHYT không chi trả.

Ví dụ: với gói bảo hiểm sức khỏe toàn diện, người tham gia có thể được chi trả lên đến 1 tỷ đồng/năm cho chi phí điều trị nội trú, bao gồm cả phẫu thuật nội soi. Điều này giúp người bệnh yên tâm lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu mà không quá lo lắng về gánh nặng tài chính.

3. Quy trình yêu cầu thanh toán chi phí mổ nội soi

3.1. Quy trình thanh toán trực tiếp tại cơ sở y tế

Đây là phương thức phổ biến nhất khi người bệnh sử dụng bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm Xã hội. Bao gồm các bước:

Bước 1: Đăng ký khám bệnh tại quầy tiếp nhận của cơ sở y tế

Đầu tiên người bệnh cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn thời hạn sử dụng cùng với giấy tờ tùy thân (CCCD hoặc hộ chiếu). Nếu chuyển tuyến, cần bổ sung giấy chuyển tuyến hợp lệ từ cơ sở y tế ban đầu, trừ trường hợp cấp cứu.

Sau khi được chẩn đoán cần phẫu thuật nội soi, bác sĩ sẽ lập hồ sơ bệnh án, chỉ định phẫu thuật và các xét nghiệm cần thiết. Người bệnh cần ký các giấy tờ đồng ý phẫu thuật theo quy định của bệnh viện.

Bước 2: Tạm ứng phí phẫu thuật

Trước khi phẫu thuật, phòng kế toán của bệnh viện sẽ thông báo ước tính chi phí, sự kiện bảo hiểm được chi trả và phần người bệnh cần đóng. Người bệnh thường phải tạm ứng một khoản chi phí theo quy định của từng bệnh viện.

Trong một số trường hợp, người bệnh phải tạm ứng toàn bộ chi phí điều trị trước, sau đó mới làm thủ tục hoàn trả với cơ quan bảo hiểm xã hội. Điều này thường xảy ra khi:

• Người bệnh phải cấp cứu tại cơ sở y tế không có hợp đồng với bảo hiểm xã hội. Trường hợp này đòi hỏi bệnh nhân phải có giấy xác nhận tình trạng cấp cứu từ cơ sở y tế.
• Cơ sở y tế có ký hợp đồng với bảo hiểm nhưng vì lý do kỹ thuật không thực hiện được thanh toán trực tiếp tại thời điểm điều trị.

Bước 3: Nhận tiền hoàn từ bảo hiểm

Sau khi phẫu thuật và điều trị, khi xuất viện, người bệnh nhận bảng kê chi phí chi tiết từ phòng tài chính của bệnh viện. Phần chi phí được BHYT chi trả sẽ được bệnh viện thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội. Người bệnh chỉ thanh toán phần còn lại không thuộc phạm vi chi trả hoặc vượt mức quy định.

Ví dụ cụ thể: Trường hợp ông Nguyễn Văn A, 45 tuổi, tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh (tuyến tỉnh). Tổng chi phí là 12 triệu đồng, trong đó:

• Chi phí phẫu thuật: 8 triệu đồng
• Chi phí thuốc và vật tư y tế: 3 triệu đồng
• Chi phí giường bệnh và các dịch vụ khác: 1 triệu đồng

Với mức hưởng bảo hiểm 80% khi khám đúng tuyến, ông A chỉ phải thanh toán 2,4 triệu đồng (20% tổng chi phí), phần còn lại 9,6 triệu đồng do bảo hiểm y tế chi trả trực tiếp cho bệnh viện.

3.2. Quy trình thanh toán sau với bảo hiểm y tế

Bước 1: Thu thập đầy đủ hồ sơ 

Các giấy tờ cần thiết bao gồm:

• Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh (theo mẫu), 
• Bản sao thẻ bảo hiểm y tế, 
• Giấy ra viện, 
• Bảng kê chi phí điều trị chi tiết có dấu của cơ sở y tế, 
• Hóa đơn tài chính hợp pháp, 
• Giấy chuyển viện hoặc giấy xác nhận cấp cứu (nếu có).

Bước 2: Nộp hồ sơ và chờ thẩm định

Nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc nơi người bệnh đang cư trú. Thời hạn nộp hồ sơ là trong vòng 12 tháng kể từ ngày xuất viện.

Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiếp nhận, thẩm định hồ sơ và thông báo kết quả trong thời hạn 40 ngày làm việc. Nếu hồ sơ hợp lệ, số tiền được hoàn trả sẽ được chuyển vào tài khoản ngân hàng của người bệnh hoặc chi trả trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trường hợp điển hình: Bà Trần Thị B, 50 tuổi, phải cấp cứu và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại một phòng khám tư nhân không có hợp đồng với bảo hiểm xã hội do tình trạng khẩn cấp. Sau khi thanh toán toàn bộ chi phí 15 triệu đồng, bà B đã thu thập đầy đủ hồ sơ, trong đó có giấy xác nhận tình trạng cấp cứu, và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Với mức hưởng 60% cho trường hợp cấp cứu, bà B được hoàn trả 9 triệu đồng sau một tháng thẩm định hồ sơ.

>>> Đừng bỏ qua Hủy hợp đồng bảo hiểm nhân thọ được không? Quy trình là gì?

3.3. Quy trình thanh toán với bảo hiểm sức khỏe tư nhân

Đối với người tham gia bảo hiểm sức khỏe tư nhân, quy trình yêu cầu bồi thường chi phí mổ nội soi thường khác biệt so với bảo hiểm y tế và có hai hình thức chính:

Thanh toán trực tiếp qua thẻ bảo lãnh viện phí

Người bệnh cần liên hệ với công ty bảo hiểm trước khi nhập viện để được cấp giấy bảo lãnh viện phí. Một số công ty bảo hiểm yêu cầu thông báo trước 24-48 giờ đối với trường hợp nhập viện theo kế hoạch.

Khi nhập viện, người bệnh xuất trình thẻ bảo hiểm tư nhân và giấy bảo lãnh viện phí tại quầy tiếp nhận của cơ sở y tế có hợp tác với công ty bảo hiểm.

Công ty bảo hiểm sẽ xác nhận phạm vi bảo hiểm và mức bảo lãnh với bệnh viện. Trong quá trình điều trị, nếu có phát sinh chi phí vượt quá mức bảo lãnh ban đầu, bệnh viện sẽ liên hệ với công ty bảo hiểm để xác nhận lại.

Khi xuất viện, người bệnh chỉ thanh toán các chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm, phần được bảo hiểm sẽ do công ty bảo hiểm thanh toán trực tiếp cho bệnh viện.

Thanh toán sau theo hình thức hoàn phí

Người bệnh thanh toán toàn bộ chi phí điều trị trước, sau đó làm hồ sơ yêu cầu bồi thường từ công ty bảo hiểm.

Hồ sơ yêu cầu bồi thường thường bao gồm: đơn yêu cầu bồi thường (theo mẫu của công ty bảo hiểm), bản sao hợp đồng bảo hiểm, bảng kê chi phí điều trị chi tiết, giấy ra viện/tóm tắt bệnh án, các kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, hóa đơn tài chính hợp pháp, và chứng từ thanh toán.

Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường thường là 30-90 ngày kể từ ngày xuất viện, tùy theo quy định của từng công ty bảo hiểm.

Công ty bảo hiểm sẽ thẩm định hồ sơ và chi trả quyền lợi bảo hiểm trong thời hạn quy định, thường là 15-30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Ví dụ: Chị Phạm Thị C, 35 tuổi, tham gia gói bảo hiểm sức khỏe cao cấp với quyền lợi chi trả phẫu thuật lên đến 200 triệu đồng/năm. Chị C phải thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại một bệnh viện quốc tế với chi phí 70 triệu đồng. Trước khi nhập viện, chị C đã liên hệ với công ty bảo hiểm và được cấp giấy bảo lãnh viện phí. Khi xuất viện, chị C chỉ phải thanh toán 5 triệu đồng chi phí nâng cấp phòng (vượt mức quy định trong hợp đồng bảo hiểm), 65 triệu đồng còn lại được bảo hiểm thanh toán trực tiếp cho bệnh viện.

>>> Khám phá thêm Những điều cần biết về chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

3.4. Quy trình kết hợp bảo hiểm y tế và bảo hiểm tư nhân

Nhiều người bệnh hiện nay sở hữu cả bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe tư nhân, việc kết hợp hai loại bảo hiểm này có thể giúp tối ưu hóa quyền lợi và giảm thiểu chi phí tự chi trả. Quy trình kết hợp thường như sau:

Bước 1: Sử dụng bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí 

Điều này giúp giảm đáng kể chi phí ban đầu và bảo tồn hạn mức bảo hiểm tư nhân.

Sau khi đã sử dụng quyền lợi bảo hiểm y tế, người bệnh thu thập bảng kê chi tiết các khoản đã được bảo hiểm y tế chi trả và phần còn lại phải tự thanh toán.

Bước 2: Yêu cầu bồi thường từ bảo hiểm tư nhân

Người bệnh lập hồ sơ yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm tư nhân cho phần chi phí không được bảo hiểm y tế chi trả. Hồ sơ bổ sung cần có xác nhận của cơ sở y tế về phần chi phí đã được bảo hiểm y tế thanh toán.

Công ty bảo hiểm tư nhân sẽ thẩm định và chi trả phần chênh lệch theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm.

Ví dụ thực tế: Anh Lê Văn D, 40 tuổi, có cả bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe tư nhân, thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm với tổng chi phí 50 triệu đồng. Bảo hiểm y tế đã chi trả 30 triệu đồng (80% chi phí trong danh mục được chi trả), anh D phải tự chi trả 20 triệu đồng. Sau đó, anh D làm hồ sơ yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm tư nhân và được hoàn trả 18 triệu đồng (sau khi trừ mức khấu trừ 2 triệu đồng theo hợp đồng). Như vậy, tổng chi phí thực tế anh D phải bỏ ra chỉ còn 2 triệu đồng.

FAQs về mổ nội soi có được hưởng bảo hiểm không