Bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế không? Quy định mới nhất

Bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Tai nạn – dù là giao thông, lao động hay sinh hoạt – có thể ập đến bất ngờ, để lại không chỉ tổn thương cơ thể mà còn nỗi lo “chi phí điều trị lấy đâu ra?”. 

Câu trả lời là có, nhưng không phải trường hợp nào cũng được hưởng. Rabbit Care sẽ giúp bạn hiểu rõ khi nào BHYT chi trả, khi nào không, cùng hướng dẫn thủ tục chi tiết để đảm bảo bạn (hoặc người thân) được bảo vệ quyền lợi hợp pháp trong những lúc khó khăn nhất.

1. Quy định bị tai nạn giao thông có được hưởng bảo hiểm

Rất nhiều người tin rằng chỉ cần có thẻ bảo hiểm y tế thì đi khám, chữa bệnh là được thanh toán — nhưng điều này chưa chính xác hoàn toàn. BHYT chỉ chi trả trong những trường hợp tai nạn không do hành vi vi phạm pháp luật hoặc tự gây thương tích.
Ví dụ:

• Nếu bạn bị tai nạn giao thông khi đang tuân thủ luật → BHYT vẫn chi trả bình thường.
• Ngược lại, nếu bạn vượt đèn đỏ, có nồng độ cồn, hoặc gây tai nạn do lỗi của mình → BHYT có thể từ chối hoặc yêu cầu hoàn trả.

Chính vì vậy, việc xác định nguyên nhân tai nạn và giấy tờ chứng minh là bước cực kỳ quan trọng để được bảo hiểm chi trả đúng quyền lợi.

1.1 Phân biệt các loại tai nạn (giao thông, lao động, tai nạn thường gặp)

Để hiểu rõ khi nào được BHYT thanh toán, bạn cần phân biệt ba nhóm tai nạn phổ biến sau:

Như vậy, BHYT chi trả trong phần lớn trường hợp tai nạn, ngoại trừ khi tai nạn liên quan đến hành vi vi phạm hoặc tự gây thương tích.

>>> Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?

1.2 Quy định pháp luật hiện hành bị tai nạn giao thông có được hưởng bảo hiểm

Các văn bản hiện hành liên quan gồm:

• Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13.
• Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC: hướng dẫn việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người bị tai nạn giao thông.
• Thông tư 30/2020/TT-BYT và văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam về xác minh, hoàn trả chi phí.

Theo đó:

Người bị tai nạn giao thông được quỹ BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh, trừ trường hợp xác định có hành vi vi phạm pháp luật (như nồng độ cồn, vượt đèn đỏ, không giấy phép lái xe…).

Dự thảo Luật BHYT sửa đổi bị tai nạn giao thông có được hưởng bảo hiểm chú ý:

• Mở rộng khái niệm “tai nạn” bao gồm cả tai nạn rủi ro trong sinh hoạt hằng ngày.
• Đề xuất rút ngắn thời gian xác minh nguyên nhân tai nạn xuống còn 3 ngày làm việc, tránh chậm thanh toán cho người bệnh.
• Đẩy mạnh liên thông dữ liệu giữa công an – BHXH – bệnh viện để xác minh tự động.
  Những cải tiến này hứa hẹn giúp người dân được chi trả nhanh hơn, minh bạch hơn, giảm tình trạng “chờ xác minh quá lâu”.

2. Quyền lợi BHYT với người bị tai nạn giao thông (TNGT)

2.1 Nguyên tắc thanh toán chi phí khám chữa bệnh TNGT

Nguyên tắc quan trọng khi bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế là: người bị TNGT khi vào viện vẫn được hưởng BHYT ngay lập tức để cấp cứu và điều trị, ngay cả khi chưa xác định được nguyên nhân.

• Được chi trả ngay: Cơ sở y tế sẽ thanh toán BHYT bình thường (đúng tuyến, trái tuyến…).
• Cơ quan BHXH xác minh sau: Cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm phối hợp với cơ quan công an để xác minh xem người bị nạn có vi phạm pháp luật giao thông hay không (theo Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC và các văn bản liên quan).

>>> Bảo hiểm y tế có được khám tỉnh khác không?

2.2 Trường hợp bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế mà không cần xác minh

Trong một số trường hợp đặc biệt, người bị TNGT luôn được BHYT chi trả mà không cần cơ quan công an phải xác minh nguyên nhân, bao gồm:

• Trẻ em dưới 14 tuổi.
• Người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên.
• Trường hợp người bị tai nạn tử vong (chi phí khám chữa bệnh đã thanh toán sẽ không bị thu hồi).

2.3 Trường hợp KHÔNG được BHYT thanh toán chi phí TNGT

BHYT sẽ không chi trả chi phí khám chữa bệnh, hoặc sẽ yêu cầu hoàn trả nếu đã chi trả, trong trường hợp:

• Tai nạn xảy ra là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của chính người đó gây ra. Ví dụ: Lái xe có nồng độ cồn, cố ý gây tai nạn, vượt đèn đỏ…
• LƯU Ý QUAN TRỌNG: Nếu sau khi ra viện, cơ quan công an kết luận người bệnh vi phạm pháp luật giao thông, người bệnh (hoặc thân nhân) phải có trách nhiệm hoàn trả lại toàn bộ số tiền Quỹ BHYT đã chi trả cho chi phí điều trị.

3. Quyền lợi BHYT người bị tai nạn lao động (TNLĐ)

Tai nạn lao động là trường hợp rủi ro được pháp luật quy định rõ ràng về trách nhiệm chi trả. Dù là bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế, người lao động luôn được bảo vệ tối đa.

3.1 Mối quan hệ giữa BHYT và Bảo hiểm Tai nạn Lao động (TNLĐ)

• BHYT là “tuyến đầu”: Khi người lao động bị tai nạn lao động, Quỹ BHYT sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng của thẻ BHYT (như các trường hợp ốm đau thông thường).
• Bảo hiểm TNLĐ: Đây là chế độ riêng thuộc Bảo hiểm Xã hội để chi trả trợ cấp cho NLĐ (trợ cấp một lần, hằng tháng) khi bị suy giảm khả năng lao động, không phải chi trả chi phí y tế trực tiếp.

>>> Cách tra cứu thẻ bảo hiểm y tế bằng CMND để biết còn hạn sử dụng hay không?

3.2 Trách nhiệm thanh toán của người sử dụng lao động (NSDLĐ)

Người sử dụng lao động có trách nhiệm:

• Tạm ứng chi phí sơ cứu, cấp cứu ngay khi tai nạn xảy ra.
• Thanh toán toàn bộ chi phí y tế nếu người lao động chưa tham gia BHYT.
• Chi trả phần đồng chi trả và chi phí ngoài danh mục BHYT nếu người lao động đã có BHYT.
• Trả đủ tiền lương trong thời gian người lao động nghỉ việc để điều trị và phục hồi sức khỏe.

4. Thủ tục bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế

4.1 Giấy tờ cần cung cấp bị tai nạn giao thông có được hưởng bảo hiểm

Khi làm hồ sơ bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế, người bệnh hoặc thân nhân cần chuẩn bị:

• Giấy ra viện, hồ sơ bệnh án có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh.
• Biên bản tai nạn giao thông do cơ quan công an lập (nếu là TNGT).
• Biên bản điều tra tai nạn lao động (nếu là TNLĐ).
• Kết luận điều tra hoặc văn bản xác nhận của cơ quan công an về nguyên nhân vụ việc.

4.2 Trình tự xác minh và trách nhiệm các bên

• Cơ quan BHXH phối hợp với cơ quan công an để xác minh xem người bị tai nạn có vi phạm pháp luật giao thông hoặc lao động hay không.
• Thời hạn xác minh thường không quá 3 tháng kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
• Trong thời gian này, người bệnh vẫn được quỹ BHYT tạm thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

4.3 Trường hợp chưa xác minh sau 03 tháng

Nếu sau 3 tháng vẫn chưa có kết luận điều tra, BHYT vẫn chi trả tạm thời cho người bệnh. Khi có kết quả xác minh chính thức, BHXH sẽ điều chỉnh lại khoản thanh toán (nếu có sai khác).

4.4 Trường hợp sau khi ra viện hoặc tử vong

• Nếu người bệnh ra viện trước khi có kết luận, BHXH vẫn thanh toán tạm thời chi phí.
• Nếu cơ quan công an kết luận có vi phạm, người bệnh hoặc thân nhân phải hoàn trả phần chi phí BHYT đã chi sai quy định.
• Trường hợp người bệnh tử vong, chi phí đã thanh toán sẽ không bị thu hồi, kể cả khi có kết luận sau đó.

5. Bị tai nạn giao thông được nghỉ bao nhiêu ngày?

Pháp luật không quy định cụ thể số ngày nghỉ cố định khi bị tai nạn giao thông có được hưởng bảo hiểm. Thời gian nghỉ phụ thuộc vào:

• Mức độ chấn thương và tình trạng sức khỏe thực tế.
• Chỉ định của bác sĩ điều trị trong giấy ra viện hoặc giấy nghỉ hưởng BHXH.

Tức là: bạn được nghỉ đến khi đủ điều kiện sức khỏe để quay lại làm việc, theo chứng nhận của cơ sở y tế.

>>> Chế độ nghỉ ốm hưởng BHXH hiện nay!

Trường hợp tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động – ví dụ, xảy ra trên tuyến đường đi làm hợp lý – thì bị tai nạn giao thông có được hưởng bảo hiểm sẽ được:

• Nghỉ điều trị theo chỉ định của bác sĩ.
• Hưởng 100% lương do người sử dụng lao động chi trả trong thời gian điều trị.
• Sau đó được Bảo hiểm TNLĐ-BNN thanh toán chế độ theo mức suy giảm khả năng lao động.

Trong thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau do TNGT, bạn sẽ được nhận trợ cấp từ quỹ BHXH.

• Mức hưởng: Bằng 75% mức tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
• Cách tính: Mức hưởng một ngày được tính bằng mức hưởng theo tháng chia cho 24 ngày.

6. Các trường hợp tai nạn khác không được BHYT chi trả

Ngoài các quy định riêng về TNGT, có một số trường hợp tổn thương do tai nạn thuộc nhóm bị loại trừ chung theo Luật BHYT:

• Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của chính người đó gây ra (ví dụ: tự tử, cố ý gây thương tích cho bản thân, đánh nhau do lỗi của mình).
• Các trường hợp không thuộc phạm vi chuyên môn của BHYT:
  • Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  • Sử dụng vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt.
  • Điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe để đi học, đi làm.

7. Bị tai nạn giao thông có được hưởng BHXH không?

CÓ — nếu bạn có tham gia BHXH và có giấy nghỉ hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 25, Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động được hưởng chế độ ốm đau khi phải nghỉ việc do tai nạn ngoài lao động, có xác nhận của cơ sở y tế hợp pháp.

Vì vậy, nếu bạn bị tai nạn giao thông (không phải tai nạn lao động), vẫn được nhận tiền BHXH theo chế độ ốm đau, với điều kiện có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bệnh viện cấp.

Ví dụ: Bạn bị tai nạn giao thông, phải nằm viện 10 ngày → Bệnh viện cấp giấy nghỉ hưởng BHXH → Cơ quan BHXH sẽ chi trả tiền nghỉ ốm theo mức hưởng tương ứng với thời gian bạn nghỉ điều trị.

8. Các câu hỏi thường gặp bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế

8.1 Bị tai nạn giao thông nhưng không có biên bản công an có được hưởng BHYT không?

Có thể được hưởng, nhưng cần lưu ý:

• Khi chưa có biên bản xác minh nguyên nhân của công an, cơ sở y tế vẫn tiếp nhận và thanh toán BHYT tạm thời theo Thông tư liên tịch 39/2011/TTLT-BYT-BTC.
• Tuy nhiên, sau đó cơ quan BHXH sẽ yêu cầu bổ sung biên bản hoặc xác nhận của công an để quyết toán chính thức.
• Nếu sau này xác định người bệnh có vi phạm pháp luật giao thông (ví dụ: uống rượu, không đội mũ bảo hiểm) thì phải hoàn trả phần chi phí BHYT đã thanh toán.

Tóm lại: Không có biên bản công an vẫn được tạm thanh toán, nhưng bắt buộc phải bổ sung hồ sơ sau này.

8.2 Nếu tử vong do tai nạn, người thân có được BHYT chi trả phần nào?

Có. Theo quy định hiện hành, BHYT vẫn chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh trước khi tử vong, nếu người bệnh đủ điều kiện tham gia BHYT hợp lệ.

• Các khoản này không bị truy thu hoặc thu hồi lại, kể cả khi sau đó cơ quan công an kết luận có vi phạm giao thông.
• Người thân không cần hoàn trả phần chi phí mà quỹ BHYT đã thanh toán cho bệnh viện.

Nói đơn giản: Người mất bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế viện phí đã phát sinh – không bị thu hồi.

8.3 Mua BHYT mới sau khi bị tai nạn có được chi trả không?

Không được chi trả cho tai nạn đã xảy ra trước ngày có hiệu lực thẻ BHYT. Theo quy định, BHYT chỉ chi trả cho các chi phí phát sinh trong thời gian thẻ còn hiệu lực.

• Nếu tai nạn xảy ra trước ngày bắt đầu hiệu lực, dù chỉ 1 ngày, thì BHYT không thanh toán chi phí điều trị cho vụ việc đó.
• Tuy nhiên, nếu sau đó phát sinh biến chứng hoặc bệnh lý mới không liên quan trực tiếp đến tai nạn ban đầu, thì vẫn có thể được BHYT chi trả bình thường.

Tai nạn xảy ra trước khi có BHYT thì không được chi trả; chỉ được hưởng cho các phát sinh sau khi thẻ có hiệu lực.

Lời kết

Không ai mong muốn tai nạn xảy ra, nhưng nếu chẳng may gặp phải, hiểu rõ quyền lợi bị tai nạn có được hưởng bảo hiểm y tế sẽ giúp bạn giảm gánh nặng tài chính và tránh bị từ chối chi trả oan uổng.

Hãy giữ đầy đủ hồ sơ, giấy tờ liên quan, và chủ động hỏi cơ quan BHXH hoặc cơ sở y tế để được hướng dẫn cụ thể.