Trục lợi bảo hiểm là gì? Những điều bạn cần biết ngay

Trục lợi bảo hiểm là hành vi gian lận, lừa dối của tổ chức hoặc cá nhân nhằm chiếm đoạt tiền bồi thường bảo hiểm hoặc tránh nghĩa vụ đóng phí bảo hiểm một cách bất hợp pháp. Hiểu đơn giản, đó là việc cố tình làm sai sự thật để hưởng lợi từ hợp đồng bảo hiểm mà đáng lẽ ra bạn không được hưởng.

Theo khoản 4 Điều 4 của Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, trục lợi bảo hiểm được hiểu là hành vi cố ý của bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc bên thụ hưởng nhằm đạt được lợi ích không chính đáng từ hợp đồng bảo hiểm, thông qua việc kê khai gian dối, giả mạo chứng từ, cố tình tạo ra hoặc làm trầm trọng hóa tổn thất. Cụ thể, đây là việc một bên (người mua bảo hiểm hoặc bên thứ ba) sử dụng các thủ đoạn không trung thực, sai sự thật để:

• Tạo ra sự kiện bảo hiểm giả mạo: Ví dụ, dàn dựng hiện trường vụ tai nạn, cố ý gây thiệt hại tài sản.
• Phóng đại mức độ thiệt hại: Khai báo giá trị thiệt hại cao hơn thực tế để nhận bồi thường nhiều hơn.
• Cung cấp thông tin sai lệch: Khai không đúng về tình trạng sức khỏe, tài sản, hoặc các yếu tố liên quan khi ký hợp đồng bảo hiểm.
• Làm giả giấy tờ, hồ sơ: Sử dụng các loại giấy tờ, chứng từ giả mạo như hóa đơn y tế, giấy tờ xe, giấy chứng tử...
  
  

Mục đích cuối cùng là chiếm đoạt tiền chi trả từ công ty bảo hiểm mà không đáp ứng đủ các điều kiện hợp pháp của hợp đồng.

Hành vi trục lợi/ lừa đảo bảo hiểm luôn hướng đến các mục đích chính sau:

• Chiếm đoạt tiền bồi thường/chi trả bảo hiểm: Đây là mục đích phổ biến nhất, khi kẻ trục lợi bảo hiểm muốn nhận được một khoản tiền từ công ty bảo hiểm dựa trên các yêu cầu bồi thường không có thật hoặc bị thổi phồng.
• Tránh nghĩa vụ đóng phí bảo hiểm: Một số trường hợp chuộc lợi bảo hiểm nhằm mục đích trốn tránh việc phải đóng các khoản phí bảo hiểm, nhưng vẫn muốn hưởng quyền lợi.
• Làm giả hồ sơ, giấy tờ để hưởng lợi: Tạo dựng hoặc sửa chữa các tài liệu, chứng từ liên quan đến bảo hiểm để đủ điều kiện nhận tiền hoặc để né tránh trách nhiệm.
  
  

Trong thực tế, ranh giới giữa “kê khai thiếu sót” và “gian lận” đôi khi rất mong manh, nên người tham gia bảo hiểm cần đặc biệt thận trọng khi khai báo thông tin và nộp hồ sơ bồi thường.

Trong bảo hiểm nhân thọ, các hành vi chuộc lợi bảo hiểm thường liên quan đến sức khỏe và tính mạng con người:

Che giấu bệnh sử, tình trạng sức khỏe:

• Không khai báo hoặc khai báo sai sự thật về các bệnh lý nền, tiền sử bệnh tật nghiêm trọng khi tham gia bảo hiểm. Mục đích là để hợp đồng được chấp thuận và sau này khi bệnh tái phát hoặc trở nặng, họ có thể yêu cầu chi trả.
  
  

Làm giả hồ sơ tử vong, hồ sơ bệnh án:

• Dựng chuyện về cái chết, bệnh tật để nhận tiền bảo hiểm. Ví dụ, dàn dựng một vụ mất tích hoặc làm giả giấy chứng tử để yêu cầu quyền lợi tử vong.
• Sử dụng giấy tờ giả mạo để chứng minh sự kiện bảo hiểm. Làm giả bệnh án, kết luận của bác sĩ để chứng minh mắc bệnh hiểm nghèo hoặc tình trạng sức khỏe nghiêm trọng nhằm nhận tiền chi trả.
  
  

Thay đổi thông tin người thụ hưởng bất hợp pháp:

• Sửa đổi thông tin người thụ hưởng sau khi sự kiện bảo hiểm xảy ra. Ví dụ, một người sau khi người được bảo hiểm qua đời mới cố gắng thay đổi tên người thụ hưởng sang tên mình để chiếm đoạt số tiền bảo hiểm.

Tội trục lợi bảo hiểm phi nhân thọ thường liên quan đến tài sản hoặc sự kiện cụ thể:

Khai báo thông tin sai lệch:

• Khai báo tình trạng tài sản, sức khỏe không đúng sự thật trước khi ký hợp đồng. Ví dụ, người mua bảo hiểm xe khai chiếc xe vẫn tốt dù đã bị tai nạn nhẹ trước đó, hoặc người mua bảo hiểm sức khỏe che giấu bệnh nền.
• Cố ý làm hư hại tài sản để yêu cầu bồi thường. Một người tự đâm xe vào gốc cây rồi khai báo là tai nạn giao thông để được công ty bảo hiểm chi trả.
• Làm giả hồ sơ tai nạn giao thông, cháy nổ. Dàn dựng hiện trường một vụ hỏa hoạn không có thật hoặc khai khống thiệt hại từ một tai nạn nhỏ.
  
  

Làm giả giấy tờ, hồ sơ y tế:

• Sử dụng hóa đơn, chứng từ khám chữa bệnh giả mạo. Kẻ lừa đảo bảo hiểm mua các hóa đơn, giấy tờ từ các phòng khám không uy tín để yêu cầu thanh toán chi phí y tế.
• Khai khống chi phí y tế. Tăng vọt số tiền khám chữa bệnh, thuốc men không có thật để được bồi thường cao hơn.
  
  

Thông đồng giữa người tham gia bảo hiểm và bên thứ ba (đại lý, giám định viên):

• Cố ý gây ra sự kiện bảo hiểm. Ví dụ, đại lý bảo hiểm gợi ý khách hàng cố tình làm hỏng tài sản để được bồi thường.
• Đánh giá sai mức độ thiệt hại. Giám định viên cố tình đánh giá cao hơn mức độ hư hỏng thực tế của tài sản để tăng số tiền bồi thường.

Một số hồ sơ yêu cầu bồi thường có thể chứa những bất thường dễ phát hiện:

• Thông tin mâu thuẫn, không rõ ràng: Nội dung khai báo giữa các giấy tờ không khớp hoặc thay đổi lời khai trong quá trình giải quyết.
• Thiếu giấy tờ hợp lệ hoặc có dấu hiệu làm giả: Giấy khám bệnh, hóa đơn sửa chữa, biên bản tai nạn… có dấu hiệu bị chỉnh sửa hoặc in ấn không rõ nguồn gốc.
• Yêu cầu bồi thường với số tiền lớn bất thường: Mức bồi thường vượt quá giá trị thiệt hại thực tế, hoặc thiệt hại có vẻ bị “thổi phồng” một cách bất hợp lý.

Hành vi và thái độ lừa đảo bảo hiểm của người yêu cầu bồi thường cũng là yếu tố cần lưu ý:

• Cung cấp thông tin không trung thực, vòng vo hoặc né tránh khi được hỏi chi tiết.
• Tỏ ra nôn nóng, thúc ép công ty bảo hiểm giải quyết nhanh chóng, thậm chí gây áp lực đòi tiền.
• Có tiền sử từng yêu cầu bồi thường nhiều lần, đặc biệt với các trường hợp tương tự, cùng loại hình bảo hiểm.
  
  

Những biểu hiện tội trục lợi bảo hiểm thường đi kèm với sự thiếu minh bạch hoặc có toan tính.

Ngoài các yếu tố lừa đảo bảo hiểm trên, một số trường hợp còn có những điểm bất thường sau:

• Sự kiện bảo hiểm xảy ra trong hoàn cảnh khó lý giải hoặc có tính trùng hợp cao, như tai nạn xảy ra ngay sau khi mua bảo hiểm.
• Có mối quan hệ bất thường giữa các bên liên quan, chẳng hạn người gây tai nạn lại là người quen, nhân viên garage sửa xe từng xử lý hồ sơ cũ…
  
  

Những dấu hiệu này giúp công ty bảo hiểm nâng cao cảnh giác và xác minh kỹ lưỡng hơn trước khi chi trả.

Lợi ích tài chính trước mắt:

• Động cơ lớn nhất tội trục lợi bảo hiểm là mong muốn thu lợi bất chính từ các khoản bồi thường. Nhiều người cho rằng đây là “cách dễ kiếm tiền” mà không gây hại trực tiếp đến ai, nên dễ dàng sa vào hành vi gian lận.

Thiếu hiểu biết pháp luật:

• Không ít trường hợp trục lợi xuất phát từ việc không hiểu rõ quyền và nghĩa vụ trong hợp đồng bảo hiểm. Một số người nghĩ rằng "mất phí hàng tháng thì phải tìm cách lấy lại", dẫn đến hành vi sai trái mà không ý thức được rủi ro pháp lý đi kèm.

Lỗ hổng trong hệ thống giám sát:

• Một số người tận dụng kẽ hở trong quy trình kiểm tra, giám định, hoặc chi trả bảo hiểm để tạo hồ sơ giả hoặc che giấu thông tin lừa đảo bảo hiểm. Hệ thống giám sát chưa chặt chẽ là “cơ hội vàng” cho hành vi trục lợi phát sinh.

Sự tiếp tay của bên thứ ba:

• Không ít vụ việc ghi nhận sự phối hợp giữa người được bảo hiểm và các đơn vị như bệnh viện, garage, hoặc công ty giám định để lập khống chứng từ. Việc “chia chác lợi ích” khiến hành vi gian lận trở nên tinh vi và khó phát hiện hơn.

Ý thức đạo đức nghề nghiệp và xã hội thấp:

• Một số người coi tội trục lợi bảo hiểm như "lách luật", không nhận thức đây là hành vi gian lận nghiêm trọng, có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự.

Người có hành vi trục lợi bảo hiểm có thể bị yêu cầu:

• Trả lại toàn bộ số tiền đã được chi trả sai (nếu phát hiện sau khi đã nhận bồi thường).
• Bồi thường thiệt hại cho doanh nghiệp bảo hiểm do hành vi gian dối gây ra.
• Hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm, đồng nghĩa với việc mất mọi quyền lợi trong tương lai.
  
  

Đây là hình thức xử lý phổ biến nhất khi tội trục lợi bảo hiểm đến mức nghiêm trọng về hình sự.

Tùy vào tính chất và mức độ vi phạm, hành vi trục lợi có thể bị:

• Phạt hành chính từ 90.000.000 đến 100.000.000 đồng theo quy định tại Nghị định 98/2020/NĐ-CP.
• Truy cứu trách nhiệm hình sự theo Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015 về “Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”, với mức phạt có thể lên tới tù giam 2–7 năm nếu có tình tiết nghiêm trọng hoặc tái phạm.
  
  

Việc truy cứu tội trục lợi bảo hiểm hình sự không chỉ ảnh hưởng đến người vi phạm mà còn có thể mở rộng điều tra nếu có sự tiếp tay của bên thứ ba.

Ngay cả khi không bị xử lý hình sự, tội trục lợi bảo hiểm cũng để lại “vết đen” trong lịch sử tham gia bảo hiểm:

• Bị liệt kê vào danh sách “khách hàng rủi ro cao”, ảnh hưởng đến việc mua bảo hiểm sau này.
• Bị từ chối bảo hiểm hoặc phải chịu mức phí cao hơn bình thường.
• Đánh mất uy tín cá nhân, đặc biệt nếu thông tin vi phạm được công khai hoặc chia sẻ nội bộ giữa các công ty bảo hiểm.
  
  

Hệ quả lâu dài này khiến người vi phạm khó tiếp cận các dịch vụ tài chính – bảo hiểm trong tương lai.

Trước khi đặt bút ký, hãy:

• Đọc kỹ điều khoản hợp đồng, đặc biệt là các mục loại trừ, giới hạn chi trả, quy trình yêu cầu bồi thường.
• Yêu cầu đại lý hoặc nhân viên bảo hiểm giải thích rõ ràng những điều chưa hiểu.
• Không nên ký hợp đồng mập mờ, không rõ trách nhiệm hai bên, vì điều này có thể khiến bạn vô tình rơi vào hành vi sai phạm mà không biết.

• Không che giấu tiền sử bệnh, thói quen rủi ro hoặc thông tin tài sản khi khai hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.
• Cung cấp giấy tờ, chứng từ chính xác và minh bạch, đúng với thực tế.
• Việc trung thực không chỉ giúp bảo vệ quyền lợi của bạn mà còn tránh bị từ chối bồi thường hoặc chấm dứt hợp đồng khi có tranh chấp.

• Một số cá nhân hoặc dịch vụ môi giới có thể hướng dẫn “lách luật” để chuộc lợi bảo hiểm, như kê khai không đúng, giả mạo hồ sơ…
• Bạn cần cảnh giác với những lời mời gọi như “làm hồ sơ giúp”, “cam kết được bồi thường”, hay “không mất gì mà vẫn được tiền”.

Có thể hiểu rằng trục lợi bảo hiểm là một hình thức lừa đảo bảo hiểm có chủ đích nhằm chiếm đoạt tiền từ công ty bảo hiểm thông qua các thủ đoạn như khai gian, lập hồ sơ giả, dàn dựng sự kiện, v.v.

Tùy vào mức độ nghiêm trọng, hành vi này có thể bị xử phạt hành chính hoặc truy tố hình sự về tội “gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” theo Bộ luật Hình sự.

Tùy vào mức độ sai lệch và mục đích kê khai. Nếu người tham gia bảo hiểm cố tình khai gian tuổi, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý, giá trị tài sản... nhằm tăng quyền lợi hoặc giảm phí bảo hiểm, thì đây được xem là tội trục lợi bảo hiểm.

Ngay cả khi chưa xảy ra yêu cầu bồi thường, việc cố ý kê khai sai cũng có thể bị từ chối hợp đồng hoặc bị xử lý khi phát hiện.

Có. Bất kỳ tổ chức hay cá nhân nào cố tình tiếp tay cho hành vi trục lợi bảo hiểm, chẳng hạn như lập khống hóa đơn, xác nhận sai sự thật… đều có thể bị xử phạt hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự, tùy theo mức độ vi phạm.

Ngoài ra, các đơn vị có hành vi gian lận còn đối mặt với nguy cơ bị rút giấy phép hoạt động hoặc bị cấm hợp tác trong lĩnh vực bảo hiểm.