Khám tổng quát có được bảo hiểm chi trả không? Vì sao?

Việc chủ động nắm bắt quyền lợi bảo hiểm, đặc biệt là khi chăm sóc sức khỏe định kỳ, là vô cùng quan trọng. Rabbit Care sẽ cung cấp những hướng dẫn chi tiết và thực tế, về một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu: khám tổng quát có được bảo hiểm chi trả không. Từ đó, nâng cao chất lượng cuộc sống và tránh những hiểu lầm không đáng có về quyền lợi bảo hiểm.

1. Khám sức khỏe tổng quát là gì?

Đây là quá trình kiểm tra toàn diện cơ thể nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe hiện tại, phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường hoặc bệnh lý tiềm ẩn. Khám tổng quát bao gồm nhiều hạng mục như xét nghiệm máu, chụp X-quang, siêu âm, và kiểm tra chức năng các cơ quan nội tạng. Qua đó, giúp mọi người chủ động bảo vệ sức khỏe, đặc biệt trong bối cảnh các bệnh mãn tính như tiểu đường, tim mạch ngày càng phổ biến.

2. Khám tổng quát có được bảo hiểm chi trả không?

Theo khoản 3 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế, chi phí cho việc khám sức khỏe không được hưởng BHYT.​ Bởi đây thường là hoạt động tự nguyện, không xuất phát từ nhu cầu điều trị bệnh cụ thể. Tuy nhiên, có những ngoại lệ quan trọng mà người dân cần nắm rõ để tận dụng quyền lợi.

Điều này có nghĩa là không phải mọi trường hợp khám tổng quát đều được BHYT chi trả, mà điều này phụ thuộc vào quy định pháp luật hiện hành. Nếu bạn thực hiện khám sức khỏe tổng quát định kỳ mà không có dấu hiệu bệnh lý cụ thể, BHYT sẽ không chi trả các chi phí liên quan.​ 

Ngược lại, nếu trong quá trình khám sức khỏe, bác sĩ phát hiện và chẩn đoán bạn mắc một bệnh lý cụ thể, các chi phí điều trị tiếp theo có thể được BHYT hỗ trợ. Mức cụ thể tùy thuộc vào mức độ và loại hình dịch vụ y tế.

Bên cạnh đó, Điều 21 Luật BHYT quy định rằng người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng khi gặp phải tình trạng ốm đau, cũng như chi phí khám thai định kỳ và sinh con.​

>>> Tìm hiểu Thương tật toàn bộ vĩnh viễn là gì? Quy định và Quyền lợi

3. Trường hợp khám sức khỏe tổng quát có bảo hiểm y tế chi trả

3.1. Khám bệnh khi có triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh lý

Nếu bạn đến cơ sở y tế để khám do có triệu chứng như đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi kéo dài hoặc các dấu hiệu bất thường khác, việc khám này được coi là khám chữa bệnh và sẽ được BHYT chi trả theo quy định tại Điều 21 Luật BHYT.

Ví dụ: nếu trong quá trình khám tổng quát tại cơ sở y tế công lập (nơi người bệnh đăng ký BHYT ban đầu), bác sĩ phát hiện dấu hiệu bệnh lý như tăng huyết áp hoặc viêm gan. Vậy lúc này, khám tổng quát bảo hiểm có chi trả không? Trong trường hợp này, việc khám và điều trị tiếp theo sẽ được quỹ BHYT chi trả. 

Lý do là vì việc khám tổng quát chuyển thành khám chữa bệnh cụ thể dựa trên chỉ định y khoa, các chi phí liên quan như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh sẽ thuộc phạm vi hỗ trợ của BHYT. 

3.2. Các đối tượng đặc biệt được hưởng quyền lợi bảo hiểm

Phụ nữ mang thai được hưởng quyền lợi khám thai định kỳ và sinh con theo quy định của BHYT. Các chi phí liên quan đến việc khám thai và sinh nở sẽ được quỹ BHYT chi trả, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho gia đình.​

Ngoài ra, người cao tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi, hoặc người thuộc diện chính sách (hộ nghèo, cận nghèo) có thể được hưởng các chương trình khám sức khỏe định kỳ miễn phí do Nhà nước tài trợ thông qua quỹ BHYT. Đây là trường hợp khám tổng quát có thẻ bảo hiểm y tế ngoại lệ, thường áp dụng tại các địa phương có chính sách hỗ trợ cụ thể.

>>> Khám phá Bảo hiểm nhân thọ có rút được không? Khi nào nên rút?

4. Lưu ý khi khám sức khỏe tổng quát có được dùng bảo hiểm

4.1. Xác định rõ mục đích khám

Đến đây, bạn cũng đã biết được câu trả lời về khám tổng quát có bảo hiểm không. Mặc dù có những ngoại lệ, phần lớn các ca khám sức khỏe tổng quát tự nguyện tại bệnh viện tư nhân hoặc phòng khám không thuộc hệ thống BHYT sẽ không được quỹ chi trả. Nếu bạn đến một cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe định kỳ mà không có triệu chứng bệnh lý rõ ràng, chi phí sẽ do bạn tự thanh toán. 

Trước khi quyết định khám tổng quát bảo hiểm y tế, bạn nên xác định rõ mục đích của mình. Nếu bạn có triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh lý, hoặc tái khám các bệnh có sẵn, hãy thông báo chi tiết cho bác sĩ để được hưởng quyền lợi BHYT. Ngược lại, nếu bạn muốn kiểm tra sức khỏe tổng quát định kỳ mà không có triệu chứng cụ thể, bạn cần chuẩn bị tài chính để tự chi trả.​

Ví dụ: một nhân viên văn phòng muốn kiểm tra sức khỏe hàng năm theo yêu cầu công ty. Anh đến bệnh viện quốc tế thực hiện gói khám tổng quát trị giá 3 triệu đồng. Vậy lúc này, khám tổng quát có sử dụng bảo hiểm được không? Câu trả lời là, số tiền này không thuộc phạm vi BHYT, ngay cả khi người đó có thẻ bảo hiểm.

4.2. Tìm hiểu kỹ về quyền lợi BHYT

Nắm rõ các quyền lợi và phạm vi chi trả của BHYT giúp bạn đưa ra quyết định thông minh và tận dụng tối đa các hỗ trợ từ quỹ BHYT. Qua đó, cũng biết chính xác khám tổng quát có tính bảo hiểm không. 

Để tối ưu hóa quyền lợi, trước tiên, bạn nên đúng cơ sở y tế đăng ký BHYT ban đầu để được hưởng mức chi trả cao nhất. Nếu nghi ngờ bản thân có vấn đề sức khỏe, hãy trao đổi với bác sĩ để được chỉ định khám chữa bệnh thay vì chọn gói khám tổng quát tự nguyện. Cuối cùng, nên tham khảo kỹ thông tin từ cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc bệnh viện để tránh nhầm lẫn về quyền lợi.

Ví dụ: anh Nam, 35 tuổi, có thẻ BHYT đăng ký tại bệnh viện quận. Anh quyết định đi khám tổng quát vì gần đây cảm thấy mệt mỏi. Tại bệnh viện, bác sĩ đo huyết áp và phát hiện anh bị tăng huyết áp mức độ nhẹ, sau đó chỉ định làm thêm điện tâm đồ và xét nghiệm mỡ máu. Kết quả, anh Nam được chẩn đoán rối loạn lipid máu và được kê đơn thuốc. Trường hợp này, anh Nam khám tổng quát có được bảo hiểm chi trả không?

Toàn bộ chi phí từ xét nghiệm đến thuốc đều được BHYT chi trả, vì quá trình khám đã chuyển từ “tổng quát” sang “chữa bệnh cụ thể”. Ngược lại, nếu anh Nam chọn gói khám tổng quát tại một phòng khám tư với chi phí 2 triệu đồng mà không có chỉ định y khoa, anh sẽ phải tự trả tiền.