Bệnh có sẵn là gì? Danh mục, định nghĩa theo quy tắc bảo hiểm

Khi lựa chọn một gói bảo hiểm sức khỏe, nhiều người thường bỏ qua một yếu tố quan trọng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của mình: tình trạng bệnh có từ trước. Đây là lý do khiến không ít khách hàng bất ngờ khi yêu cầu bồi thường bị từ chối hoặc chỉ được chi trả một phần. Hiểu rõ về bệnh có sẵn là gì và danh mục bệnh mà các công ty bảo hiểm áp dụng không chỉ giúp bạn chủ động hơn trong việc lựa chọn sản phẩm phù hợp. Nó còn tránh được những rủi ro tài chính không đáng có.

Cùng Rabbit Care tìm hiểu rõ hơn về chủ đề này trong bài viết dưới đây!

1. Bệnh có sẵn là gì?

Bệnh có sẵn là thuật ngữ chỉ những căn bệnh hoặc thương tật mà người được bảo hiểm đã mắc phải hoặc có dấu hiệu trước thời điểm bắt đầu hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Thông thường, các tổ chức bảo hiểm định nghĩa nó với các tình trạng sau:

• Đã được điều trị trong 3 năm gần đây 

Nếu người được bảo hiểm từng thăm khám, chẩn đoán, hoặc điều trị bất kỳ tình trạng sức khỏe nào trong vòng ba năm trước khi ký hợp đồng bảo hiểm, tình trạng đó sẽ được xếp vào bệnh có sẵn.

• Có triệu chứng trước thời điểm bảo hiểm

Ngay cả khi chưa được chẩn đoán hay điều trị, nhưng nếu người được bảo hiểm từng có dấu hiệu hoặc triệu chứng của một bệnh lý trước thời điểm tham gia bảo hiểm, bệnh đó vẫn được coi là bệnh có sẵn.

Ví dụ: nếu một người đã từng bị viêm amidan nặng và bác sĩ đã khuyên nên phẫu thuật cắt amidan trong vòng ba năm trước ngày ký hợp đồng bảo hiểm, thì tình trạng này được xem là bệnh có sẵn. Ngay cả khi người đó chưa thực hiện phẫu thuật, nhưng tình trạng bệnh đã tồn tại từ trước, bảo hiểm có thể không chi trả khi phẫu thuật sau này.

>>> Khám phá thêm Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không​? Cập nhật 2025

2. Danh mục bệnh có sẵn trong bảo hiểm

Trong thực tế, mỗi công ty bảo hiểm có thể áp dụng một danh mục bệnh có sẵn khác nhau, nhưng về cơ bản, các bệnh sau thường được liệt kê là bệnh có sẵn:

• Các bệnh liên quan đến tai mũi họng: Viêm amidan cần cắt, viêm VA cần nạo, viêm tai giữa cần phẫu thuật.
• Các bệnh liên quan đến cơ xương khớp: Vẹo vách ngăn cần phẫu thuật, thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm.
• Các rối loạn về thần kinh: Rối loạn tiền đình, hen suyễn.
• Các bệnh mãn tính khác: Bệnh hen, các bệnh cần điều trị lâu dài hoặc đã được phát hiện trước ngày ký hợp đồng.

Lưu ý: Thời gian chờ cho bệnh có sẵn thường kéo dài đến 1 năm kể từ khi hợp đồng bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực. Trong thời gian này, nếu người được bảo hiểm gặp các vấn đề sức khỏe liên quan đến bệnh có sẵn, công ty bảo hiểm có thể từ chối chi trả.

Ví dụ

Nếu một người đã có triệu chứng đau lưng mãn tính và được bác sĩ xác nhận là thoái hóa đốt sống trước khi ký hợp đồng bảo hiểm, thì tình trạng này cũng nằm trong danh mục bệnh có sẵn. Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm liên quan đến bệnh này sau ngày ký hợp đồng, người đó có thể không được chi trả.

3. Bệnh có sẵn theo quy tắc bảo hiểm​ có được chi trả không?

Theo quy tắc bảo hiểm tại Việt Nam, việc chi trả cho bệnh có sẵn phụ thuộc vào loại bảo hiểm và điều khoản cụ thể trong hợp đồng bảo hiểm.

• Bảo hiểm y tế

Theo Luật Bảo hiểm y tế, BHYT không phân biệt bệnh có sẵn hay bệnh mới phát sinh. Nếu bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến và bệnh thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT, chi phí sẽ được thanh toán theo mức hưởng quy định (ví dụ: 100%, 95%, hoặc 80% tùy đối tượng).

Tuy nhiên, một số trường hợp như điều trị thẩm mỹ, bệnh tự ý điều trị không có chỉ định bác sĩ, hoặc các dịch vụ không nằm trong danh mục chi trả của BHYT sẽ không được thanh toán, bất kể là bệnh có sẵn hay không.

• Bảo hiểm sức khỏe tư nhân

Với bảo hiểm sức khỏe do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, bệnh có sẵn thường bị loại trừ trong năm đầu tiên tham gia. Nhiều hợp đồng áp dụng thời gian chờ đối với bệnh có sẵn. Sau thời gian này, nếu bạn tham gia liên tục và được công ty bảo hiểm chấp thuận, bệnh có sẵn có thể được chi trả, nhưng thường đi kèm điều kiện.

Một số công ty bảo hiểm có thể đồng ý chi trả ngay cho bệnh có sẵn nếu bạn kê khai trung thực từ đầu và đóng thêm phí bảo hiểm bổ sung.

• Bảo hiểm nhân thọ

Trong bảo hiểm nhân thọ, nếu bệnh có sẵn liên quan trực tiếp đến sự kiện rủi ro (như tử vong, bệnh hiểm nghèo) và không được kê khai trung thực khi ký hợp đồng, công ty bảo hiểm có thể từ chối chi trả. Hợp đồng có thể mất hiệu lực, và số phí đã đóng sẽ được hoàn lại (không lãi).

Nếu bệnh có sẵn không liên quan đến rủi ro và được kê khai đầy đủ, công ty vẫn có thể chi trả quyền lợi, nhưng có thể áp dụng điều khoản loại trừ hoặc tăng phí.

Lúc này, bạn có thể tìm hiểu về Các loại bảo hiểm bệnh hiểm nghèo và những điều cần biết tại đây.