Mức Hưởng Bảo Hiểm Y Tế 2024: Tất Cả Những Điều Bạn Cần Biết

Dùng thẻ bảo hiểm y tế để đi khám chữa bệnh nhưng bạn có thực sự biết mức hưởng bảo hiểm y tế mà bạn được hưởng là bao nhiêu không? Để tối ưu chi phí y tế đắt đỏ hiện nay thì hiểu rõ bảo hiểm y tế chi trả như thế nào là điều cần thiết.

Tuy nhiên, không phải ai cũng hiểu rõ về quyền lợi mà mình được hưởng từ bảo hiểm y tế. Bài viết này Rabbit Care sẽ giúp bạn nắm vững những thông tin cần thiết để tận dụng tối đa chế độ bảo hiểm y tế hiện nay.

1. Quy định chung về bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?

Theo các điều khoản trong Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn liên quan, quy định chung về bảo hiểm y tế chi trả tại Việt Nam được xác định dựa trên các điều khoản sau:

1.1 Đối tượng được chi trả

• Người tham gia bảo hiểm y tế theo diện bắt buộc hoặc tự nguyện.
• Bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên. Người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, và các đối tượng chính sách khác.

>>>Nên mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu cho an toàn?

1.2 Mức bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?

• Khám chữa bệnh đúng tuyến:
  • Người bệnh được chi trả từ 80% đến 100% chi phí KCB tùy theo đối tượng và loại bệnh viện.
  • Trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên được chi trả 100% chi phí.

• Khám chữa bệnh trái tuyến:
  • Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí.
  • Bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí.
  • Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí.

1.3 Phạm vi chi trả

• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
  • Bao gồm tiền khám bệnh, tiền giường bệnh, chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc men, và các dịch vụ y tế khác.

• Chi phí vận chuyển:
  • Bảo hiểm y tế chi trả chi phí vận chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên đối với một số trường hợp đặc biệt như người bệnh nặng cần chuyển viện.

1.4 Các trường hợp không được chi trả mức hưởng BHYT

• Điều trị các bệnh hoặc chấn thương do tự tử, tự gây thương tích, vi phạm pháp luật.
• Sử dụng dịch vụ y tế không theo quy định của bảo hiểm y tế (không đúng tuyến mà không có giấy chuyển tuyến).
• Các dịch vụ thẩm mỹ, làm đẹp, dịch vụ y tế không cần thiết về mặt y khoa.

Bảo hiểm y tế rất quan trọng trong việc hỗ trợ tài chính cho người dân khi khám chữa bệnh. Việc nắm rõ quy định bảo hiểm y tế chi trả như thế nào giúp người tham gia BHYT có thể tận dụng tối đa quyền lợi. Đồng thời tránh được các rủi ro tài chính khi gặp phải các vấn đề về sức khỏe.

>>>Hướng dẫn cách mua bảo hiểm y tế online ngay tại nhà đơn giản!

2. Các mức hưởng bảo hiểm y tế khám chữa bệnh đúng tuyến theo nhóm đối tượng

2.1 Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) và không áp giới hạn tỷ lệ thanh toán

Theo quy định của bộ Y tế, mức hưởng BHYT 100% cho chi phí KCB và không áp dụng tỷ lệ thanh toán cho thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật. Tức là không có bất kỳ hạn mức nào về số tiền được chi trả, sẽ được điều trị đầy đủ cho đến khi khỏi bệnh:

1. Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.

2. Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

3. Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

4. Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh. Thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

5. Bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

6. Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

7. Trẻ em dưới 6 tuổi.

2.2 Hưởng 100% chi phí KCB và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán

Đối tượng người lao động được hưởng mức bảo hiểm y tế 100% và có giới hạn tỷ lệ thanh toán căn cứ theo Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế:

1. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi

2. Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước

3. Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975:

Những người đã trực tiếp tham gia chiến đấu:

• Các quân nhân: Bao gồm sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ đã trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc hoặc làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, Lào.
• Công nhân viên quốc phòng: Những người làm việc trong quân đội và đã trực tiếp tham gia chiến đấu.
• Dân quân, tự vệ: Những người dân tình nguyện tham gia lực lượng vũ trang để bảo vệ Tổ quốc.

4. Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn;

5. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

6. Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;

7. Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

8. Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

2.3 Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh

Mức hưởng bảo hiểm y tế với mức 95% chi phí KCB theo danh sách đối tượng sau:

1. Những người thân của các anh hùng liệt sĩ và thương binh nặng:

Cha mẹ, vợ/chồng, con của:

• Các anh hùng cách mạng, thương binh nặng, người bị nhiễm chất độc hóa học nặng.
• Con sẽ được hưởng ưu đãi đến hoặc lớn hơn 18 tuổi vẫn đang đi học hoặc bị khuyết tật nặng.

Con của người bị nhiễm chất độc hóa học:

• Nếu bị dị tật hoặc không tự chăm sóc bản thân được thì cũng sẽ được hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế.

2. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

3. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

4. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều;

2.4 Hưởng 80% chi phí KCB đối với các đối tượng còn lại tham gia BHYT

Danh sách đối tượng còn lại sẽ hưởng mức bảo hiểm y tế 80% với thanh toán chi phí KCB. Một số lưu ý đối với mức hưởng BHYT của nhóm đối tượng còn lại:

Người tham gia BHYT sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB và mức hưởng bảo hiểm y tế nếu thuộc các trường hợp sau:

1. Người tham giam khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã

2. Chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% so với mức lương cơ sở. 

3. Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Trừ trường hợp KCB không đúng tuyến của mức hưởng bảo hiểm y tế. 

3. Bảo hiểm y tế chi trả như thế nào KCB trái tuyến, vượt tuyến

So với các năm trước, mức chi trả bảo hiểm y tế trái tuyến khi KCB năm 2024 có một số thay đổi đáng chú ý. Cụ thể mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định như sau:

• Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Các đối tượng được hưởng mức chi trả bảo hiểm y tế trái tuyến bao gồm:

• Người dân tộc thiểu số
• Người thuộc hộ gia đình nghèo
• Người dân sống ở vùng khó khăn, đảo

4. Mức hưởng BHYT khi KCB tại nơi không đăng ký hợp đồng KCB BHYT

Nếu đi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng BHYT thì bảo hiểm y tế chi trả như thế nào? Nhà nước sẽ thanh toán một phần chi phí KCB, tùy vào loại hình KCB và tuyến bệnh viện.

Khám bệnh ngoại trú: Được thanh toán một phần chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.

Khám bệnh nội trú:

• Tại bệnh viện tuyến huyện/tỉnh/ trung ương: Được thanh toán một phần chi phí.

Ví dụ: Ông Long đang làm việc tại một công ty Việt Nam và có tham gia đóng BHXH, BHYT, BHTN. Năm 2020 công ty đăng ký KCB ban đầu cho toàn công ty tại TTYT quận. Tháng 3/2020 ông Long có KCB tại bệnh viện tuyến trung ương. Tổng chi phí KCB hết 7.000.000 đồng. Trong đó mức hưởng BHYT chi trả 2.240.000 đồng (40% x 80% x 7.000.000 = 2.240.000 đồng).

Ông Long có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.

Do đó, ông Long nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương với mức hưởng bảo hiểm y tế là 40% chi phí điều trị nội trú (40%x mức quyền lợi hưởng).

5. Làm thế nào để biết bảo hiểm y tế được hưởng như thế nào khi KCB?

Khi tra cứu thẻ BHYT sẽ có ký hiệu giúp bạn xác định được mức hưởng bảo hiểm y tế được hưởng như thế nào. Ký hiệu đặc biệt trên thẻ BHYT bao gồm 1 ký tự số từ 1 đến 5, nằm ở góc bên phải mặt trước của thẻ, tương ứng với các mức hưởng bảo hiểm y tế khác nhau:

5.1 Ký hiệu số 1:

Được thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không giới hạn tỷ lệ thanh toán.

Bao gồm chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến. Ký hiệu là: CC, TE.

5.2 Mã hiệu số 2

Hưởng mức bảo hiểm y tế 100% chi phí KCB, có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.

Chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

5.3 Ký hiệu số 3 bảo hiểm y tế được hưởng như thế nào?

Mức hưởng bhyt thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT, có giới hạn tỷ lệ thanh toán.

Được thanh toán 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, dành cho các đối tượng ký hiệu là: HT, TC, CN.

5.4 Bảo hiểm y tế chi trả như thế nào với ký hiệu số 4?

Được thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT, có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.

Được thanh toán 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở. Ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.

5.5 Mức hưởng bảo hiểm y tế ký hiệu số 5

Được thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi chi trả BHYT; chi phí vận chuyển, dành cho các đối tượng ký hiệu là QN, CA, CY.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT, mức hưởng BHYT sẽ là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất ghi trên thẻ.

Những thẻ BHYT có mã nơi đối tượng sinh sống (K1, K2, K3) khi tự đi KCB không đúng tuyến thì bảo hiểm y tế chi trả như thế nào? Các đối tượng vẫn được thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện và điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần giấy chuyển tuyến.

6. Các câu hỏi thường gặp về mức hưởng bảo hiểm y tế

6.1 Mức hưởng BHYT cho người cao tuổi như thế nào?

Người già trên 60 tuổi thường được hưởng nhiều ưu đãi hơn khi tham gia BHYT. Tuy nhiên, mức hưởng bảo hiểm y tế chi trả như thế nào sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:

• Tuổi: Người càng cao tuổi thì mức hưởng BHYT thường càng cao.
• Đối tượng: Người có công, người có hoàn cảnh khó khăn… sẽ được hưởng ưu đãi hơn.
• Chính sách của từng địa phương: Mỗi địa phương có thể có những quy định khác nhau về mức hưởng đối với người cao tuổi.

Để biết chính xác bảo hiểm y tế được hưởng như thế nào cho người cao tuổi nên liên hệ với cơ quan Bảo hiểm xã hội tại địa phương để được tư vấn cụ thể.

6.2 Làm thế nào để tăng mức hưởng BHYT?

Hiện nay, chưa có cách nào để tự ý tăng mức bảo hiểm y tế được hưởng như thế nào. Mức hưởng được quy định cụ thể trong luật và các văn bản hướng dẫn thi hành, và sẽ thay đổi tùy thuộc vào chính sách của nhà nước.

Để tăng mức hưởng bảo hiểm y tế, bạn có thể:

• Tham gia các gói bảo hiểm y tế tự nguyện: Các gói bảo hiểm này thường có mức hưởng cao hơn so với BHYT bắt buộc.
• Theo dõi các thông tin về chính sách BHYT: Để nắm bắt những thay đổi mới nhất về mức hưởng BHYT.

6.3 Có thể sử dụng BHYT để khám chữa bệnh tư nhân không?

Thông thường, BHYT chỉ được sử dụng để khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập có ký hợp đồng với bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, một số cơ sở y tế tư nhân cũng có thể ký kết hợp đồng với bảo hiểm y tế, cho phép người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại đây.

Lời kết

Qua bài viết này, chúng ta đã cùng nhau tìm hiểu về mức hưởng bảo hiểm y tế, các đối tượng được hưởng, điều kiện hưởng và những thay đổi mới nhất. Việc nắm vững những thông tin này sẽ giúp bạn chủ động trong việc bảo vệ sức khỏe bản thân và gia đình.

Ngoài ra, hãy chủ động tìm hiểu và lựa chọn các gói sản phẩm bảo hiểm Rabbit Care để bảo vệ toàn diện cho bạn và cả người thân. Hãy chia sẻ bài viết này đến bạn bè và người thân để nắm rõ bảo hiểm y tế được hưởng như thế nào hiện nay nhé!