Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?

Đóng BHYT hàng năm đã trở thành một phần quen thuộc với nhiều người, nhưng không phải ai cũng biết rằng khi tham gia bảo hiểm y 5 năm liên tục, bạn sẽ được hưởng quyền lợi đặc biệt: chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Đây không chỉ là một chính sách hỗ trợ y tế mà còn là “phao cứu sinh” tài chính khi bạn hoặc người thân không may gặp vấn đề sức khỏe nghiêm trọng.

Vậy cụ thể đóng BHYT 5 năm liên tục được quyền lợi gì? Ai được hưởng và điều kiện ra sao? Hãy cùng Rabbit Care tìm hiểu để không vô tình bỏ lỡ quyền lợi đáng giá từ bảo hiểm y tế nhé!

1. Quy định mới nhất về tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

1.1 Định nghĩa BHYT 5 năm liên tục?

Bảo hiểm y tế đóng 5 năm liên tục được hiểu là thời gian tham gia BHYT không gián đoạn hoặc nếu có gián đoạn thì thời gian gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. Thời gian tham gia BHYT liên tục được tính từ ngày bắt đầu tham gia BHYT đến ngày hiện tại, với điều kiện các thẻ BHYT được gia hạn liên tiếp, không để gián đoạn quá 03 tháng giữa các lần gia hạn. Thông tin về thời điểm đủ 5 năm liên tục sẽ được in trên thẻ BHYT của người tham gia.

1.2 Điều kiện để được công nhận tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Để được công nhận đã tham gia BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần đáp ứng các điều kiện sau:​

• Thời gian tham gia BHYT liên tục: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, với điều kiện thời gian gián đoạn (nếu có) không quá 03 tháng.​
• Chi phí cùng chi trả: Trong năm, số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tính đến thời điểm hiện tại, mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng, do đó số tiền cùng chi trả phải vượt quá 8.940.000 đồng/năm.
• Khám chữa bệnh đúng tuyến: Người tham gia BHYT phải thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định để được hưởng quyền lợi của tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện trên, người tham gia BHYT sẽ được hưởng quyền lợi thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020, thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được ghi nhận như sau:

• Với những người đã tham gia bảo hiểm y tế đóng 5 năm liên tục tính đến ngày 01/01/2015, thẻ BHYT sẽ được ghi rõ mốc thời gian bắt đầu từ ngày 01/01/2015.
• Từ sau thời điểm này, nếu người tham gia bắt đầu đủ hoặc vừa tròn 5 năm liên tục thì thẻ BHYT sẽ ghi thời gian bắt đầu từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

1.3 Thay đổi điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 01/7/2024

Từ ngày 01/7/2024, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục sẽ thay đổi do mức lương cơ sở được điều chỉnh tăng từ 1,8 triệu lên 2,34 triệu đồng/tháng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP).

Cụ thể, ngưỡng chi phí đồng chi trả để được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến cũng tăng theo:

• Trước ngày 01/7/2024: người tham gia BHYT phải có tổng chi phí đồng chi trả vượt 10,8 triệu đồng/năm.
• Từ ngày 01/7/2024: mức chi phí đồng chi trả phải vượt 14,4 triệu đồng/năm mới đủ điều kiện.

Điều này nhằm điều chỉnh chính sách phù hợp với mức lương cơ sở mới và tình hình kinh tế thực tế.

1.4 Cách xác định thời gian đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế?

Người tham gia BHYT có thể kiểm tra thời gian tham gia BHYT của mình thông qua các cách sau:​

1. Trên thẻ BHYT: Kiểm tra thông tin in trên thẻ BHYT, đặc biệt là dòng “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày …”.​
2. Tra cứu trực tuyến trên Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam:
   • Truy cập vào trang web: https://baohiemxahoi.gov.vn​
   • Chọn mục “Tra cứu trực tuyến” > “Tra cứu giá trị sử dụng thẻ BHYT”.​
   • Nhập đầy đủ thông tin cá nhân theo yêu cầu để tra cứu.​
3. Sử dụng ứng dụng VssID:
   • Tải và cài đặt ứng dụng VssID trên điện thoại.​
   • Đăng nhập bằng tài khoản cá nhân.​
   • Chọn mục “Thẻ BHYT” để xem thông tin chi tiết về thời gian tham gia BHYT.​

Việc kiểm tra thường xuyên giúp người tham gia BHYT đảm bảo quyền lợi của mình và kịp thời gia hạn thẻ BHYT để không bị gián đoạn trong quá trình tham gia.

>>> Hướng dẫn tra cứu số thẻ bảo hiểm y tế đơn giản tại nhà!

2. Người đóng BHYT 5 năm liên tục được quyền lợi gì?

2.1 Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi BHYT

Vậy đóng BHYT 5 năm liên tục được quyền lợi gì? Khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có tổng số tiền đồng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, người bệnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (trong phạm vi được hưởng và tại cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến).

Đây là quyền lợi đặc biệt đóng BHYT 5 năm liên tục, giúp người bệnh giảm gánh nặng tài chính đáng kể khi điều trị bệnh dài ngày hoặc mắc bệnh nặng.

2.2 Không bị giới hạn tuyến bệnh viện

Một trong những lợi ích đáng chú ý khác là người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ không bị giới hạn tuyến khi đi khám, chữa bệnh nội trú.

Nghĩa là bạn có thể điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc mà vẫn được hưởng quyền lợi BHYT như đúng tuyến. Điều này rất thuận tiện cho những ai sinh sống, làm việc xa quê hoặc di chuyển thường xuyên.

Lưu ý: Chính sách này áp dụng với điều trị nội trú, không áp dụng với khám chữa bệnh ngoại trú.

2.3 Quyền lợi khi điều trị nội trú, ngoại trú

• Ngoại trú: Tuy không được hưởng tối đa như nội trú, nhưng vẫn được hưởng mức chi trả BHYT theo quy định thông thường (80%, 95% tùy đối tượng). Trường hợp cùng chi trả vượt quá giới hạn, quyền lợi 100% cũng có thể được kích hoạt.
• Nội trú: Người tham gia đủ điều kiện sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú, bao gồm tiền giường, thuốc, xét nghiệm, phẫu thuật, dịch vụ kỹ thuật, v.v.

2.4 Quyền lợi khác dành cho người bệnh mãn tính, người già

Những người mắc bệnh mãn tính như tiểu đường, huyết áp cao, tim mạch, hoặc người cao tuổi thường phải điều trị định kỳ lâu dài. Việc đóng đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế giúp họ:

• Giảm chi phí khám chữa bệnh hằng tháng.
• Được ưu tiên quản lý hồ sơ bệnh án tại các cơ sở y tế.
• Được hưởng trọn vẹn quyền lợi BHYT, đặc biệt khi tổng chi phí điều trị vượt ngưỡng quy định.

Đối với nhóm người có bệnh lý nền hoặc lớn tuổi, đây là một giải pháp tiết kiệm y tế bền vững và rất cần thiết khi bảo hiểm y tế đóng 5 năm liên tục.

>>> Tham khảo mức hưởng BHYT theo từng đối tượng hiện nay!

3. Trường hợp nào KHÔNG đủ điều kiện hưởng quyền lợi dù đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế?

Mặc dù đã tham gia bảo hiểm y tế đóng 5 năm liên tục, không phải ai cũng đủ điều kiện để được hưởng quyền lợi 100% chi phí khám chữa bệnh. Dưới đây là những tình huống phổ biến khiến người tham gia bị mất quyền lợi:

3.1 Gián đoạn đóng BHYT

Một lỗi thường gặp là để thẻ BHYT hết hạn quá 3 tháng trước khi gia hạn lại. Theo quy định, để được công nhận thời gian tham gia liên tục, người tham gia không được gián đoạn quá 3 tháng giữa các lần gia hạn thẻ.

Ví dụ: Nếu bạn để thẻ hết hạn và 4 tháng sau mới đóng lại, thì thời gian đóng sẽ bị tính lại từ đầu – đồng nghĩa với việc quyền lợi tích lũy 5 năm trước đó sẽ không còn giá trị.

Cách khắc phục: Đặt lời nhắc hoặc gia hạn thẻ BHYT ngay trong tháng cuối cùng để không bị ngắt quãng.

3.2 Tham gia BHYT theo nhiều hình thức

Một số người cùng lúc tham gia BHYT theo nhiều nhóm đối tượng (ví dụ: vừa hộ gia đình, vừa doanh nghiệp, vừa cựu chiến binh), dẫn đến sai lệch thông tin trong quá trình ghi nhận thời gian đóng.

Trong một số trường hợp, hệ thống BHXH sẽ không cộng dồn chính xác thời gian tham gia, gây thiệt thòi cho người tham gia.

Cách xử lý:

• Yêu cầu gộp thời gian tham gia nếu bị phân mảnh dữ liệu.
• Liên hệ cơ quan BHXH địa phương để kiểm tra mã đối tượng.

3.3 Những sai sót thường gặp và cách xử lý

Ngoài hai nguyên nhân chính trên, còn một số sai sót kỹ thuật khác khiến người tham gia không được hưởng quyền lợi tối đa:

• Sai mã số BHXH khi kê khai.
• Chưa cập nhật thông tin cá nhân mới (họ tên, CMND/CCCD).
• Không lưu giữ giấy tờ chứng minh quá trình tham gia liên tục khi chuyển nơi làm việc, nơi cư trú.

Giải pháp đề xuất:

• Đến bộ phận một cửa của BHXH để điều chỉnh thông tin sai lệch.
• Thường xuyên kiểm tra thông tin BHYT qua ứng dụng VssID hoặc website BHXH Việt Nam.
• Khi có thay đổi nơi làm việc, yêu cầu đơn vị cũ cấp giấy xác nhận quá trình tham gia BHYT.

4. Thủ tục nhận quyền lợi đóng BHYT 5 năm liên tục được quyền lợi gì?

4.1 Hồ sơ cần chuẩn bị

Khi đi làm thủ tục xác nhận và nhận quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bạn cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

• Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng.
• CMND/CCCD hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ.
• Giấy tờ chứng minh chi phí đồng chi trả trong năm (nếu có): hóa đơn khám chữa bệnh, biên lai thu viện phí, bảng kê chi phí…
• Tờ khai yêu cầu xác nhận thời gian tham gia đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế (mẫu do BHXH cung cấp hoặc tải từ website BHXH Việt Nam).

Lưu ý: Nên chuẩn bị bản sao kèm bản chính để đối chiếu.

4.2 Cách xin xác nhận thời gian tham gia

Có 3 cách phổ biến để xin xác nhận thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục:

Liên hệ trực tiếp cơ quan BHXH nơi bạn cư trú hoặc nơi tham gia BHYT để yêu cầu cấp Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.

Qua ứng dụng VssID (Bảo hiểm số):

• Đăng nhập và tra cứu mục “Quá trình tham gia BHYT”.
• Nếu đủ điều kiện, ứng dụng sẽ hiển thị thông tin “Đủ điều kiện 5 năm liên tục”.

Tra cứu trên website BHXH Việt Nam:

• Truy cập: https://baohiemxahoi.gov.vn
• Chọn mục “Tra cứu quá trình tham gia BHYT” và điền đầy đủ thông tin.

4.3 Địa điểm nộp và thời gian xử lý hồ sơ

Nơi nộp hồ sơ:

• Cơ quan BHXH cấp quận/huyện nơi cư trú.
• Bộ phận một cửa tại bệnh viện nơi khám chữa bệnh nếu được ủy quyền tiếp nhận hồ sơ BHYT.
• Hoặc nộp trực tuyến qua Cổng dịch vụ công Quốc gia nếu có tài khoản.

Thời gian xử lý:

• Thông thường trong vòng 5 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đầy đủ hợp lệ.
• Trường hợp cần xác minh thêm thông tin, thời gian có thể kéo dài nhưng không quá 10 ngày làm việc.

Sau khi được xác nhận, thông tin đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục sẽ được in trực tiếp trên thẻ BHYT mới hoặc hiển thị trong hệ thống khi bạn đi khám chữa bệnh.

5. Một số lưu ý khi tham gia bảo hiểm y tế đóng 5 năm liên tục

5.1 Nên đóng BHYT theo hình thức nào?

Hiện nay, có nhiều hình thức tham gia BHYT tùy theo đối tượng:

• BHYT bắt buộc: dành cho người lao động làm việc tại doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức (đóng qua đơn vị sử dụng lao động).
• BHYT hộ gia đình: áp dụng cho người không thuộc diện bắt buộc, như nội trợ, người lao động tự do.
• BHYT theo nhóm đặc biệt: học sinh, sinh viên, người có công, người thuộc hộ nghèo…

=Gợi ý: Nếu bạn không làm việc theo hợp đồng chính thức, thì BHYT hộ gia đình là lựa chọn tiết kiệm và hiệu quả nhất, đặc biệt khi tham gia theo nhóm nhiều người.

5.2 Tư vấn khi lựa chọn BHYT tự nguyện

Khi chọn mua BHYT tự nguyện (thường là BHYT hộ gia đình), người tham gia nên lưu ý:

• Càng tham gia sớm càng có lợi, vì thời gian được cộng dồn để hưởng quyền lợi 5 năm liên tục.
• Nên đăng ký theo nhóm (hộ khẩu) để được giảm giá dần cho người thứ 2 trở đi:
  • Người thứ 2 giảm 30%
  • Người thứ 3 giảm 60%
  • Người thứ 4 giảm 70%
  • Người thứ 5 trở đi giảm 80%

Lưu ý: BHYT tự nguyện có thời gian chờ 30 ngày kể từ ngày đóng phí, nên hãy chủ động đăng ký trước khi cần dùng đến.

5.3 Những mốc thời gian cần nhớ khi gia hạn BHYT

Việc quên gia hạn thẻ BHYT có thể khiến bạn bị gián đoạn quyền lợi, đặc biệt là quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Dưới đây là những mốc quan trọng bạn cần ghi nhớ:

• Gia hạn trước khi thẻ hết hạn ít nhất 5–7 ngày, để tránh bị ngắt quãng và phải chờ hiệu lực mới.
• Không để thời gian gián đoạn vượt quá 3 tháng, nếu không toàn bộ thời gian tích lũy trước đó sẽ không được tính liên tục.
• Thẻ BHYT thường có hiệu lực từ ngày 01 của tháng tiếp theo nếu đóng trước hạn.

Mẹo nhỏ: Ghi chú nhắc lịch gia hạn thẻ BHYT định kỳ trên điện thoại hoặc sử dụng ứng dụng VssID để theo dõi thời hạn thẻ.

6. Câu hỏi thường gặp bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

6.1 Đóng BHYT gián đoạn 1 tháng có tính 5 năm liên tục không?

Không. Theo quy định, thời gian gián đoạn BHYT không được quá 3 tháng, nếu bạn gián đoạn 1 tháng và sau đó tiếp tục đóng, thời gian trước đó sẽ không được cộng dồn để tính đủ 5 năm liên tục. Lúc này, thời gian tham gia sẽ được tính lại từ đầu.

6.2 Người đóng BHYT theo hộ gia đình có được tính liên tục không?

Có. Miễn là bạn đóng BHYT hộ gia đình liên tục và không bị gián đoạn quá 3 tháng, thời gian tham gia vẫn được tính để xét hưởng quyền lợi đóng đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế như các hình thức khác.

6.3 Có được khám trái tuyến khi đủ bảo hiểm y tế đóng 5 năm liên tục không?

Không hoàn toàn. Việc tham gia BHYT 5 năm liên tục chỉ đảm bảo quyền lợi 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Nếu đi khám trái tuyến, mức hưởng vẫn theo quy định thông thường (ví dụ: tuyến tỉnh là 100%, tuyến trung ương là 40% nội trú,…).

Tuy nhiên, với bệnh cấp cứu hoặc bệnh viện có ký hợp đồng KCB BHYT, bạn vẫn có thể được thanh toán theo quy định.

6.4 Thời gian chờ để được hưởng quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục 100% là bao lâu?

Không có thời gian chờ cụ thể cho quyền lợi 5 năm liên tục. Tuy nhiên, bạn chỉ được hưởng quyền lợi 100% chi phí KCB đúng tuyến khi:

• Đã tham gia đủ 5 năm BHYT liên tục.
• Có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (ví dụ: từ 1/7/2024 là trên 14,04 triệu đồng).

Khi đủ cả hai điều kiện trên, bạn ngay lập tức được hưởng quyền lợi theo quy định.

6.5 Nếu đóng BHYT qua công ty rồi nghỉ việc, làm thế nào để không bị gián đoạn thời gian tham gia?

Khi nghỉ việc, bạn nên chuyển ngay sang đóng BHYT hộ gia đình trong vòng 3 tháng kể từ ngày thẻ BHYT cũ hết hạn.

• Hãy kiểm tra ngày hết hạn thẻ BHYT do công ty đóng.
• Liên hệ trạm y tế/phường/xã để đăng ký BHYT hộ gia đình trước khi quá 3 tháng, để đảm bảo thời gian tham gia được tính liên tục.

6.6 Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục có áp dụng với mọi loại bệnh tật không?

Có, nhưng trong phạm vi chi trả của BHYT. Bảo hiểm y tế đóng 5 năm liên tục cho phép bạn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến nhưng chỉ áp dụng với các dịch vụ, thuốc, kỹ thuật nằm trong danh mục được BHYT chi trả. Các dịch vụ ngoài danh mục hoặc điều trị theo yêu cầu vẫn phải tự chi trả.

6.7 Nếu tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục nhưng năm thứ 6 bị gián đoạn, có mất quyền lợi không?

Có. Nếu bạn không tiếp tục duy trì liên tục sau năm thứ 5, và để thời gian gián đoạn quá 3 tháng, thì bạn sẽ bị tính lại từ đầu. Quyền lợi 100% chi phí khám chữa bệnh sẽ không còn hiệu lực, và bạn cần đóng lại đủ 5 năm tiếp theo mới được tính lại quyền lợi.

Lời kết

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục không chỉ là trách nhiệm, mà còn là sự đầu tư khôn ngoan cho sức khỏe và tài chính của chính bạn. Việc nắm rõ quyền lợi, điều kiện và thủ tục liên quan sẽ giúp bạn chủ động bảo vệ bản thân và người thân yêu khi cần thiết.

Nếu bạn đang tham gia BHYT hoặc có ý định duy trì lâu dài, hãy kiểm tra lại thời gian đóng của mình ngay hôm nay! Ngoài ra, hãy tham khảo thêm các sản phẩm bảo hiểm tại Rabbit Care để tăng cường quyền lợi bảo vệ bản thân nhé!