Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không​? Cập nhật 2025

Việc lựa chọn cơ sở y tế phù hợp là điều quan trọng để đảm bảo chất lượng điều trị và tối ưu chi phí. Tuy nhiên, không phải lúc nào người bệnh cũng có thể thực hiện phẫu thuật tại cơ sở đăng ký ban đầu. Khi đó, câu hỏi mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không trở thành mối quan tâm lớn. 

Hiểu đúng về chính sách bảo hiểm không chỉ giúp người bệnh chủ động hơn trong việc điều trị mà còn tránh được những rủi ro tài chính không đáng có. Bài viết dưới đây, Rabbit Care sẽ hướng dẫn bạn cách tận dụng tối đa quyền lợi bảo hiểm khi phải phẫu thuật ngoài tuyến đăng ký.

1. Mổ trái tuyến là gì?

Mổ trái tuyến là thuật ngữ dùng để chỉ việc thực hiện phẫu thuật tại các cơ sở y tế không thuộc phạm vi bảo hiểm y tế hoặc không nằm trong danh sách các cơ sở y tế mà hợp đồng bảo hiểm y tế của bệnh nhân đã đăng ký.

Để giải đáp câu hỏi mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không, người bệnh cần nắm vững các quy định hiện hành và áp dụng linh hoạt trong từng tình huống cụ thể. Việc hiểu rõ mức hưởng bảo hiểm y tế tại các tuyến bệnh viện khác nhau là bước đầu tiên. Cụ thể, khi khám chữa bệnh không đúng tuyến, người tham gia được hưởng:

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
• 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.
• 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Ngoài ra, trong trường hợp cấp cứu, người bệnh có quyền đến bất kỳ cơ sở y tế nào để được điều trị và vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như khám chữa bệnh đúng tuyến. 

Ví dụ

Anh Minh sống tại Hà Nội và có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Xanh Pôn. Trong một chuyến công tác tại Đà Nẵng, anh gặp vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và cần phẫu thuật gấp. Anh quyết định thực hiện phẫu thuật tại Bệnh viện Đà Nẵng, một cơ sở y tế không nằm trong danh sách đăng ký ban đầu của anh. Trường hợp này được coi là mổ trái tuyến.

Tuy nhiên, trong trường hợp cấp cứu khẩn cấp, người bệnh sẽ được khám và điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào có hợp đồng khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. 

Để hiểu thêm về mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không​, cùng xem tiếp ví dụ sau:

Chị Lan đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Bạch Mai ở Hà Nội. Trong một chuyến du lịch tại Huế, chị bị tai nạn và được đưa vào phòng cấp cứu của Bệnh viện Trung ương Huế. Mặc dù đây không phải là cơ sở y tế trong danh sách đăng ký ban đầu của chị, nhưng do tình huống cấp cứu, chị vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định.

>>> Khám phá thêm về Mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu? Mức đóng là bao nhiêu? (2025)

2. Mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không​?

Trong hệ thống BHYT tại Việt Nam, việc phẫu thuật trái tuyến vẫn có thể được quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng được hưởng quyền lợi đầy đủ. Để hiểu rõ hơn, chúng ta cần xem xét các quy định pháp luật hiện hành, cụ thể là Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) và các thông tư liên quan, cùng với thực tế áp dụng tại các cơ sở y tế.

2.1. Các trường hợp mổ trái tuyến được bảo hiểm 

Tình huống cấp cứu

Trước hết, một trong những trường hợp phổ biến nhất mà BHYT chi trả cho ca mổ trái tuyến là khi người bệnh rơi vào tình trạng cấp cứu. Theo quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, nếu bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp để bảo toàn tính mạng thì dù ca mổ diễn ra tại bất kỳ bệnh viện nào, quỹ BHYT vẫn thanh toán chi phí. Điều này đúng kể cả trong trường hợp chữa trị ở bệnh viện tuyến trung ương không đúng tuyến. Chẳng hạn như bị tai nạn giao thông dẫn đến gãy xương hoặc xuất huyết nội tạng. 

Ví dụ: anh Nam đăng ký BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện A, nhưng trên đường đi công tác, anh bị ngã xe và được đưa ngay vào Bệnh viện Chợ Rẫy (tuyến trung ương) để mổ cấp cứu. Vậy thì, mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không​? Trong trường hợp này, anh Nam sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT, vì đây là tình huống cấp cứu, không phụ thuộc vào khái niệm đúng tuyến hay trái tuyến.

Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh từ năm 2021

Tiếp theo, kể từ ngày 1/1/2021, chính sách thông tuyến nội trú tuyến tỉnh đã mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT. Cụ thể, nếu người bệnh tự đến bệnh viện tuyến tỉnh để mổ và điều trị nội trú, dù không có giấy chuyển tuyến, họ vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi của thẻ. Điều này được ghi nhận rõ ràng tại khoản 3, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi. 

Chẳng hạn, chị Lan đăng ký BHYT tại Trạm Y tế xã B. Nhưng vì nghi ngờ mắc bệnh sỏi thận cần phẫu thuật, chị tự lên Bệnh viện Đa khoa tỉnh C để khám và mổ nội soi. Do chị phải nằm viện sau ca mổ, toàn bộ chi phí điều trị nội trú của chị sẽ được BHYT chi trả 100% theo mức hưởng của thẻ. Ví dụ: 80% nếu chị là người lao động thông thường, hoặc 100% nếu chị thuộc diện ưu tiên như trẻ em dưới 6 tuổi. Tuy nhiên, nếu chị chỉ khám ngoại trú mà không nằm viện, BHYT sẽ không hỗ trợ chi phí.

Các đối tượng ưu tiên theo chính sách xã hội

Ngoài ra, một số đối tượng đặc biệt dù mổ trái tuyến vẫn được hưởng mức chi trả như đúng tuyến, bất kể cấp bệnh viện. Đây là chính sách ưu tiên dành cho người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo sống ở vùng kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, cũng như người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. 

Ví dụ: ông Tèo là người dân tộc Thái, sống ở một xã miền núi khó khăn của tỉnh Lai Châu, đăng ký BHYT tại trạm y tế xã. Khi ông bị đục thủy tinh thể, gia đình đưa ông thẳng lên Bệnh viện Việt Đức (tuyến trung ương) để mổ mà không qua chuyển tuyến. Vậy, mổ mắt trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Dù đây là trường hợp trái tuyến, ông Tèo vẫn được BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú, tương đương mức hưởng đúng tuyến, nhờ thuộc nhóm đối tượng ưu tiên.

Trường hợp chuyển tuyến sau khi tự khám trái tuyến

Cuối cùng, trường hợp người bệnh tự đi khám trái tuyến, sau đó được cơ sở y tế nơi tiếp nhận chuyển tuyến hợp lệ đến nơi khác để phẫu thuật. Họ cũng sẽ được hưởng BHYT theo mức trái tuyến thông thường. 

Chẳng hạn, cô Hoa đăng ký BHYT tại Bệnh viện huyện D, nhưng tự lên Bệnh viện tỉnh E để khám. Tại đây, bác sĩ phát hiện cô cần mổ tim và chuyển cô sang Bệnh viện Bạch Mai (tuyến trung ương). Trong tình huống này, chi phí mổ nội trú tại Bạch Mai sẽ được BHYT thanh toán 40% (vì là tuyến trung ương), trừ khi ca mổ liên quan đến cấp cứu hoặc vượt khả năng chuyên môn của bệnh viện tỉnh, lúc đó mức hưởng có thể cao hơn.

2.2. Các trường  hợp mổ trái tuyến không được bảo hiểm 

Phẫu thuật ngoại trú không cấp cứu và không có chuyển tuyến

Đầu tiên là trường hợp người bệnh tự ý khám và phẫu thuật ngoại trú tại cơ sở y tế trái tuyến mà không rơi vào tình trạng cấp cứu hay được chuyển tuyến hợp lệ. Theo quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, chi phí khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ, trừ một số ngoại lệ đặc biệt. 

Chẳng hạn, anh Hùng đăng ký BHYT tại Trung tâm Y tế huyện X. Nhưng vì muốn kiểm tra sức khỏe định kỳ, anh tự đến một phòng khám tư nhân tại thành phố Y để khám. Tại đây, bác sĩ phát hiện anh bị thoát vị bẹn và tiến hành mổ ngoại trú ngay trong ngày, không cần nằm viện. Dù ca mổ thành công, anh Hùng không được tính chi phí mổ thoát vị bẹn có bảo hiểm mà phải tự thanh toán toàn bộ chi phí. Bởi đây không phải trường hợp cấp cứu, cũng không phải điều trị nội trú, và anh không có giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế ban đầu.

Thực hiện tại cơ sở y tế tư nhân ngoài hệ thống BHYT

Thứ hai, các ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện tư nhân hoặc cơ sở y tế không ký hợp đồng với quỹ BHYT cũng không được hỗ trợ. Bất kể là đúng tuyến hay trái tuyến. Điều này được nêu rõ trong các quy định về phạm vi áp dụng của BHYT, vốn chỉ giới hạn ở các cơ sở y tế công lập hoặc tư nhân có thỏa thuận với cơ quan bảo hiểm xã hội. 

Ví dụ: chị Mai đăng ký BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Z. Vì muốn được chăm sóc tốt hơn, chị chọn mổ sỏi mật tại một bệnh viện quốc tế tư nhân không liên kết với BHYT. Dù chị có thể chứng minh tình trạng sức khỏe cần phẫu thuật, quỹ BHYT vẫn từ chối chi trả. Lý do là cơ sở này nằm ngoài hệ thống được công nhận. Đây là điểm mà nhiều người thường nhầm lẫn, cho rằng cứ có thẻ BHYT là sẽ được hỗ trợ ở mọi nơi.

Mổ ngoại trú tại tuyến trung ương mà không nằm viện

Nếu người bệnh mổ trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương mà không thuộc diện cấp cứu hoặc không có giấy chuyển tuyến. Thì, chi phí điều trị ngoại trú hoặc những phần vượt quá phạm vi quyền lợi nội trú sẽ không được BHYT thanh toán đầy đủ. 

Cụ thể, theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tại tuyến trung ương chỉ là 40% chi phí. Nhưng nếu chỉ khám và mổ ngoại trú, người bệnh sẽ không nhận được bất kỳ hỗ trợ nào. 

Chẳng hạn, ông Tuấn đăng ký BHYT tại Trạm Y tế xã Q, nhưng tự ý lên Bệnh viện Bạch Mai (tuyến trung ương) để mổ cắt amidan theo hình thức ngoại trú. Trường hợp này, mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không​? Do không nằm viện và không có chỉ định chuyển tuyến, ông Tuấn phải chi trả toàn bộ viện phí từ tiền túi, dù thẻ BHYT của ông vẫn còn giá trị.

Các dịch vụ ngoài danh mục quy định 

Cuối cùng, các trường hợp phẫu thuật thẩm mỹ, điều trị bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động hoặc những dịch vụ y tế không nằm trong danh mục được BHYT chi trả cũng bị từ chối thanh toán, kể cả khi thực hiện đúng tuyến. Tuy nhiên, điều này càng rõ ràng hơn khi xảy ra trái tuyến. 

Ví dụ: cô Linh đăng ký BHYT tại Bệnh viện huyện T, nhưng tự đến một trung tâm thẩm mỹ tư nhân ở thành phố S để mổ nâng mũi. Lúc này, mổ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Dù ca mổ đòi hỏi kỹ thuật cao, BHYT không hỗ trợ. Bởi vì phẫu thuật thẩm mỹ thuộc nhóm dịch vụ không được quỹ chi trả, bất kể địa điểm thực hiện.

3. Cách tối ưu khi phẫu thuật trái tuyến hưởng bảo hiểm y tế

Để đảm bảo quyền lợi tối đa, người bệnh nên lưu ý lựa chọn cơ sở y tế phù hợp với tuyến đăng ký ban đầu hoặc trong trường hợp cần thiết, nên có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Việc nắm rõ các quy định và áp dụng linh hoạt sẽ giúp người tham gia bảo hiểm y tế tiết kiệm chi phí và đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh của mình. 

Bên cạnh đó, bạn cũng đừng quên tham gia các gói bảo hiểm nhân thọ hoặc bảo hiểm sức khỏe để hỗ trợ trong các trường hợp cần thiết. Tìm hiểu thêm về các loại bảo hiểm hiện nay có thể giúp bạn đối phó tốt hơn trong những tình huống khẩn cấp. 

4. FAQs về phẫu thuật trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không